1 мл препарата содержит

активное вещество - диклофенак натрия 25.00 мг

вспомогательные вещества: пропиленгликоль, спирт бензиловый, натрия формальдегида сульфоксилат, натрия метабисульфит (Е 223), натрия гидроксид, вода для инъекций.

Фармакокинетика

После внутримышечного (в/м) введения 75 мг диклофенака абсорбция начинается немедленно. Средняя пиковая концентрация в плазме крови, составляющая около 2.558 ± 0.968 мкг/мл (2.5 мкг/мл = 8 мкмоль/л), достигается через 20 минут. Объем абсорбции зависит от величины дозы линейно.

При внутривенной (в/в) инфузии 75 мг диклофенака, в течение 2 ч, средняя пиковая концентрация в плазме крови составляет около 1.875 ± 0.436 мкг/мл (1.9 мкг/мл =5.9 мкмоль/л).

Кратковременные инфузии приводят к высшей максимальной концентрации (C_max) в плазме крови, в то время как длительные — к концентрациям, пропорциональным показателю после 3–4 ч инфузии.

После инъекции раствора, приема таблеток или применения суппозиториев, концентрации диклофенака в плазме крови снижается сразу после достижения пиковых уровней.

Площадь подкривой концентрации (AUC) после в/м или в/в введения
приблизительно вдвое больше, чем после перорального или ректального введения, так как отсутствует «эффект первого прохождения» через печень.

99,7% диклофенака связывается с белками плазмы крови, преимущественно с альбумином (99,4%).

Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где C_max устанавливается через 2–4 ч после достижения пикового значения в плазме крови. Период полувыведения (T_½) из синовиальной жидкости составлял 3–6 ч. Через

2 ч после пикового значения в плазме крови, концентрация диклофенака в синовиальной жидкости превышает этот показатель, и сохраняется на высоком уровне в течение 12 ч.

Метаболизм диклофенака происходит частично путем глюкуронизации, но в основном путем однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, с образованием нескольких фенольных метаболитов, большая часть которых превращается в конъюгат глюкуронида. Фармакологическая активность метаболитов ниже, чем у диклофенака.

Общий системный клиренс диклофенака в плазме крови составляет 263±56 мл/мин (среднее значение ±СО). T_½ из плазмы крови составляет 1–2 ч.

4 метаболита, включая 2 активных, также имеют короткий T_½ из плазмы крови -1–3 ч.

Около 60% введенной дозы выводится с мочой, в виде глюкуронидного конъюгата и в виде метаболитов, большая часть которых также превращается в глюкуронидные конъюгаты. Менее 1% выводится в неизмененном виде, остатки дозы выводятся в виде метаболитов через желчь, с калом.

Диклофенак обнаруживается в незначительных количествах в грудном молоке.

Фармакодинамика

Алмирал - нестероидное средство с выраженным противовоспалительным и обезболивающим эффектом. Основным механизмом действия является блокирование биосинтеза простагландинов, вследствие ингибирования циклооксигеназы. Алмирал значительно снижает необходимость в одновременном применении опиоидных обезболивающих препаратов для снятия боли в послеоперационный период.

Кроме того, Алмирал ингибирует агрегацию тромбоцитов, вызываемую АДФ и коллагеном.

Внутримышечное применение - при остром болевом синдроме, в том числе при:

- почечной колике

- остеоартрите

- ревматоидном артрите

- спондилоартрите

- остром приступе подагры

- травмах, переломах

- постоперационных болях

Внутривенное применение:

- для лечения и профилактики постоперационной боли

- гиперчувствительность к диклофенаку или любому вспомогательному

веществу препарата

- эрозивно-язвенные поражения, кровотечения, перфорации ЖКТ, в стадии обострения или в анамнезе

- в анамнезе бронхиальная астма, отек Квинке, крапивница, острый ринит, связанные с применением аспирина, ибупрофена или других НПВП

- кровотечение или перфорация из желудочно-кишечного тракта в анамнезе, связанные с предыдущей терапией НПВП

- тяжелые нарушения функции печени и почек

- выраженная сердечная недостаточность (II-IV по NYHA), ишемическая болезнь сердца, заболевание периферических артерий и/или цереброваскулярные заболевания

- третий триместр беременности и период лактации

- детский и подростковый возраст до 18 лет

Противопоказания для внутривенного введения

- одновременное применение НПВП и антикоагулянтов (в том числе низких доз гепарина)

- в анамнезе геморрагический диатез, цереброваскулярное кровотечение (подтвержденное или подозреваемое)

- операции с высоким риском развития кровотечения

- бронхиальная астма

- умеренное или тяжелое нарушение функции почек (креатинин плазмы

крови ˃160 мкмоль/л)

- гиповолемия, обезвоживание (независимо от причины возникновения)

Ингибиторы CYP2C9

При совместном применении диклофенака с ингибиторами CYP2C9 (такими, как вориконазол) возможно значительное увеличение концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака за счет ингибирования метаболизма.

Литий

Диклофенак может повышать концентрации лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня лития в сыворотке крови.

Диуретики и антигипертензивные средства

Как и другие НПВП, диклофенак при одновременном применении с диуретиками или антигипертензивными средствами (бета-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)) может привести к снижению их антигипертензивного эффекта.

Циклоспорин

Влияние НПВП на синтез простагландинов в почках может усиливать нефротоксичность циклоспорина. Диклофенак следует применять в более низких дозах, чем у больных, которые данный препарат не получают.

Препараты, вызывающие гиперкалиемию

Сопутствующее лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может увеличить сывороточные уровни калия. Поэтому необходим мониторинг уровня калия в сыворотке крови.

Антибактериальные средства - производные хинолона

Имеются отдельные сообщения о развитии судорог у больных, получавших одновременно производные хинолона и НПВП.

Другие НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 и кортикостероиды

Одновременное системное применение НПВП или кортикостероидов с диклофенаком может увеличить частоту возникновения нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Следует избегать комбинацию 2-х и более НПВП.

Антикоагулянты и антитромботические средства

Повышается риск развития кровотечений у пациентов, получающих одновременно диклофенак и антикоагулянты. В случае необходимости такого сочетания, рекомендуется тщательный и регулярный контроль врача.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) Одновременное назначение системных НПВП и СИОЗС может повысить риск развития желудочно-кишечного кровотечения.

Противодиабетические препараты

Возможно одновременное применение диклофенака и противодиабетических препаратов, при этом эффективность последних не изменяется. Однако имеются отдельные сообщения о развитии как гипогликемии, так и гипергликемии, что обусловливало необходимость изменения дозы сахароснижающих препаратов во время применения диклофенака.

Препараты, стимулирующие ферменты, метаболизирующие лекарственные средства

Препараты, стимулирующие ферменты, например, рифампицин, карбамазепин, фенитоин, зверобой (Hypericum perforatum) и т.д., способны уменьшать концентрацию диклофенака в плазме крови.

Метотрексат

Следует соблюдать осторожность при назначении НПВП менее чем за 24 часа до или после приема метотрексата, так как возможно повышение концентрации метотрексата в крови и усиление его токсического действия.

Сердечные гликозиды

Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВП может привести к повышению уровня гликозидов в плазме крови, усилению сердечной недостаточности, снижению скорости клубочковой фильтрации.

Мифепристон

НПВП не следует применять в течение 8-12 дней после применения мифепристона, так как НПВП снижают его эффективность.

Не следует смешивать раствор диклофенака, с растворами других лекарственных средств для инъекций.

Нежелательные эффекты могут быть сведены к минимуму, при использовании минимальной эффективной дозы препарата кратчайшим курсом лечения.

Не следует применять Алмирал с другими НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), в том числе с селективными ингибиторами циклооксигеназы-2.

Пожилые пациенты при применении НПВП имеют повышенную частоту возникновения нежелательных реакций, таких как желудочно-кишечные кровотечения и перфорации, которые могут привести к летальному исходу.

Влияние на пищеварительную систему

Пациентам с симптомами нарушения функции ЖКТ или имеющим в анамнезе язву желудка, кишечника, кровотечения или перфорации, неспецифический язвенный колит или болезнь Крона, необходимо во время лечения Алмиралом находиться под постоянным контролем врача. При появлении любых необычных абдоминальных симптомов (особенно признаков кровотечения из ЖКТ, особенно у пожилых пациентов), необходимо проинформировать об этом лечащего врача. Риск возникновения кровотечения в желудочно-кишечном тракте повышается с увеличением дозы препарата. Для пациентов, нуждающихся в одновременном применении диклофенака и лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты или других лекарственных средств, повышающих риск нежелательного воздействия на ЖКТ, следует рассмотреть вопрос о применении комбинированной терапии с применением защитных средств (например, ингибиторов протонной помпы или мизопростола).

Также следует соблюдать осторожность пациентам, получающим сопутствующее лечение препаратами, повышающими риск развития язвы или кровотечения, такими как системные глюкокортикостероиды, антикоагулянты, антитромботические средства или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Астма в анамнезе

У пациентов, имеющих в анамнезе бронхиальную астму, сезонный аллергический ринит, назальные полипы, хронические обструктивные заболевания легких или хронические инфекции дыхательных путей (особенно связанные с аллергическими, подобными ринитам, симптомами) чаще чем у других возникают реакции на НПВП, похожие на обострение астмы, отек Квинке или крапивницу. Таким пациентам при применении Алмирала рекомендовано соблюдать осторожность и специальные меры (готовность к применению неотложной помощи).

Особая осторожность рекомендована пациентам с бронхиальной астмой, в случае применения диклофенака парентерально, так как возможно обострение заболевания.

Влияние на печень

В случае назначения Алмирала пациентам с нарушением функции печени, необходим тщательный медицинский контроль, так как возможно обострение состояния.

Как и при применении других НПВП, возможно повышение уровня одного и более печеночных ферментов. В случае длительного лечения препаратом Алмирал, назначается регулярный контроль функции печени. Если нарушения функции печени сохраняются или усугубляются, а также наблюдаются симптомы, связанные с прогрессирующими заболеваниями печени, или другие проявления (например, эозинофилия, сыпь), применение Алмирала следует прекратить. Течение заболеваний, таких как гепатит, может протекать без продромальных симптомов.

Необходима осторожность в случае применения Алмирала у пациентов с печеночной порфирией, из-за вероятности провокации приступа.

Влияние на почки

При лечении НПВП возможны задержка жидкости и развитие отеков. Рекомендуется мониторинг почечной функции больным с нарушением функции сердца или почек (в т.ч. функциональная почечная недостаточность на фоне гиповолемии, нефротический синдром, волчаночная нефропатия, декомпенсированный цирроз печени), артериальной гипертензией в анамнезе, больным пожилого возраста, больным, получающим терапию диуретиками или препаратами, значительно влияющими на функцию почек, пациентам с существенным снижением внеклеточного объема жидкости (не зависимо от причины возникновения), до или после серьезного хирургического вмешательства. Прекращение терапии НПВП обычно приводит к возвращению состояния, предшествующего лечению.

Влияние на показатели крови

При длительном применении Алмирала, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг показателей крови. Как и другие НПВП, Алмирал может временно ингибировать агрегацию тромбоцитов. Пациентам с нарушением гемостаза необходим тщательный контроль врача.

Влияние на сердечнососудистую систему

При лечении НПВП, включая диклофенак, особенно высокими дозами и в течение длительного периода, незначительно повышается риск возникновения кардиоваскулярного тромбоза (включая инфаркт миокарда и инсульт).

Вспомогательные вещества препарата

Метабисульфит натрия в растворе для инъекций может привести к изолированной тяжелой реакции гиперчувствительности и бронхоспазму.

Беременность и период лактации

Алмирал не следует применять в первых двух триместрах беременности, за исключением тех случаев, когда потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода. Применение в третьем триместре беременности противопоказано, из-за возможного влияния на сокращение матки и / или преждевременного закрытия ductus arteriosus.

Алмирал в небольшом количестве проникает в грудное молоко. Поэтому во избежание нежелательного влияния на ребенка, в период лечения Алмиралом необходимо прекратить грудное вскармливание.

Фертильность

Алмирал может повлиять на фертильность женщины. Препарат не рекомендован женщинам, планирующим беременность. Женщины, имеющие осложнения с оплодотворением, или проходившие обследование по причине инфертильности, должны прекратить применение препарата Алмирал.

Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством и потенциально опасными механизмами

Учитывая побочные действия, в том числе, нарушения ЦНС, зрительные расстройства, сонливость, головокружение, необходимо соблюдать осторожность во время вождения транспортных средств и обслуживания механического оборудования требующих повышенного внимания.

Препарат Алмирал не следует применять более 2-х дней.

Для дальнейшего лечения рекомендуется применение диклофенака в виде таблеток или ректальных суппозиториев.

Внутримышечное введение

Алмирал вводят внутримышечно 75 мг в сутки, путем глубокой инъекции в верхний наружный квадрант большой ягодичной мышцы. Возможно введение по 75 мг 2 раза в сутки, при этом интервал между введениями должен составлять несколько часов и следующую инъекцию следует вводить в другую ягодицу.

При почечной колике назначают 75 мг (1 ампула) внутримышечно, следующая доза 75 мг может быть введена, при необходимости, через 30 минут (в другую ягодицу).

Максимальная суточная доза не должна превышать 150 мг.

Внутривенное введение

Вводить инфузионно.

Не следует вводить Алмирал в виде внутривенной болюсной инъекции.

Лечение постоперационной боли от умеренной до тяжелой степени: 75 мг вводят инфузионно непрерывно, в течение от 30 минут до 2-х часов.

При необходимости, через 4-6 часов лечение можно повторить.

Общая доза не должна превышать 150 мг в сутки.

Профилактика постоперационной боли: 25мг-50мг Алмирала вводится инфузионно, в течение от 15 минут до 1 часа, с последующей непрерывной инфузией по 5 мг/час, до максимальной суточной дозы 150 мг.

Пожилые пациенты

Учитывая склонность к развитию побочных реакций у данной группы пациентов, необходимо соблюдать особую осторожность при применении Алмирала. Также, необходим контроль врача, в течение 4 недель от начала терапии, из-за возможного развития кровотечения из ЖКТ.

У ослабленных пожилых пациентов или со сниженной массой тела необходимо применять самую низкую эффективную дозу.

Максимальная суточная доза 150 мг.

Способ разведения препарата для внутривенной инфузии

Алмирал разводят в 100 мл-500 мл 0.9% раствора натрия хлорида или 5% раствора декстрозы, буферизированных раствором натрия бикарбоната (0.5 мл 8.4% или 1.0 мл 4.2%).

Использовать только свежеприготовленный, прозрачный раствор. В случае определения в полученном растворе кристаллов или осадка, применять его нельзя. Неиспользованный раствор для инфузий утилизировать.

Симптомы: усиление симптомов побочных эффектов – головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастрии, желудочно-кишечные кровотечения, в редких случаях, диарея, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, звон в ушах, потеря сознания, судороги. В случае тяжелого острого отравления возможны острая почечная недостаточность и поражение печени.

Лечение: симптоматическое.

Часто (≥ 1/100, <1/10)

- головная боль, головокружение или вертиго, боль в эпигастрии, тошнота, рвота, диарея, спазмы в животе, метеоризм,

анорексия

- повышение активности печеночных ферментов (АЛТ, АСТ)

- сыпь

- болезненность и возникновение уплотнения в месте введения

Редко (≥ 1/10000, <1/1000)

- гиперчувствительность, анафилактические и анафилактоидные реакции (включая гипотензию и шок)

- сонливость, чувство усталости, артериальная гипотензия

- гастрит, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, осложняющиеся кровотечением (кровавая рвота, дёгтеобразный стул или кровавый понос) и перфорацией (иногда с летальным исходом, особенно у пожилых пациентов)

- нарушение функции печени, включая гепатит (в отдельных случаях молниеносный) с желтухой или без

- одышка, бронхоспазм, бронхиальная астма

- крапивница

- периферические отёки, особенно у больных с артериальной гипертензией или нарушением функции почек

Очень редко (< 1/10000)

- тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, гемолитическая и апласти-ческая анемии

- нарушение вкусовых ощущений, парестезии, тремор, нарушение памяти, дезориентация, бессонница, раздражительность, судороги, депрессия, спутанность сознания, галлюцинации, общее недомогание, чувство тревоги, ночные кошмары, психотические реакции, асептический менингит (особенно у пациентов с аутоиммунными заболеваниями)

- нарушение остроты зрения, неврит зрительного нерва, диплопия

- нарушение слуха, шум в ушах

- сердцебиение, боль в груди, гипертензия, гипотензия, застойная сердечная недостаточность

- ангионевротический отек

- васкулит

- пневмонит

- афтозный стоматит, глоссит, эзофагит, поражение кишечника (неспеци-фический геморрагический колит, обострение язвенного колита, проктоколита, повреждение толстого кишечника с образованием стриктур), панкреатит, запор

- фульминантный гепатит, некроз печени, печеночная недостаточность

- буллезная сыпь, экзема, эритема, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла (острый токсический эпидермолиз), эритродермия (эксфолиативный дерматит), алопеция, реакция фотосенсибилизации, пурпура, в т.ч. аллергическая пурпура

-острая почечная недостаточность, гематурия, протеинурия, интерстициальный нефрит, нефротический синдром, папиллярный некроз

- импотенция

- абсцесс и некроз тканей в области введения.

При длительном применении диклофенака в высоких дозах (150 мг/сут) увеличивается риск возникновения артериальных тромботических реакций (инфаркт миокарда, инсульт).

Хранить в сухом, защищенном от света месте при температуре не выше 25 °С.

Хранить в местах недоступных для детей.

3 года.

Не применять препарат после истечения срока годности.