Бритомар Таблетки 5 Мг №30 в Караганде | Феррер Интернасьональ С.А.

Одна таблетка содержит

активное вещество - торасемид  5 мг или 10 мг,

вспомогательные вещества: камедь гуаровая, крахмал кукурузный, кремния диоксид коллоидный, магния стеарат, лактоза.

Фармакокинетика

Пролонгированная форма торасемида обеспечивает постепенное высвобождение активного вещества, снижая колебания концентрации препарата в крови, по сравнению с обычной формой торасемида немедленного высвобождения.

Всасывание

Относительная биодоступность пролонгированной формы по сравнению с обычной составляет приблизительно 102% после приема нескольких доз препарата. Активное вещество всасывается с ограниченным эффектом первого прохождения через печень; его максимальная концентрация (C_max) в плазме достигается в течение 1,5 ч после приема внутрь. Одновременный прием с пищей снижает C_max на 21% и общую биодоступность на 11%. Однако, несмотря на это снижение, влияние пищи на количество абсорбированного препарата считается незначительным. Почечная или печеночная недостаточность не влияют на всасываемость препарата.

Распределение

Более 99% торасемида связывается с белками плазмы. Объем распределения торасемида от 12 до 15 литров у здоровых индивидуумов и у пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью или застойной сердечной недостаточностью. У пациентов с циррозом печени объем распределения практически удваивается. 

Метаболизм

Главный метаболит – производное карбоновой кислоты, является биологически неактивным веществом. Два других метаболита, которые в организме человека образуются в незначительном количестве, обладают некоторой диуретической активностью, но их концентрации слишком малы, чтобы оказывать какое-либо значимое клиническое действие.

Выведение

Период полувыведения (Т1/2) торасемида у здоровых людей составляет 4 часа. Торасемид удаляется из кровообращения, подвергаясь метаболизму в печени (около 80% общего количества), и выводится с мочой (около 20% от общего количества у пациентов с нормальной функцией почек). 

Учитывая тот факт, что более 99% торасемида связывается с белками плазмы, количество вещества попадающего в канальцы нефрона посредством клубочковой фильтрации очень невелико. Почечный клиренс торасемида осуществляется, по большей части, за счет активной секреции соединения в проксимальных канальцах.

У пациентов с декомпенсированной застойной сердечной недостаточностью снижен печеночный и почечный клиренс препарата, вероятно за счет застойных явлений в печени и снижения почечного кровотока, соответственно. У таких пациентов, общий клиренс торасемида на 50% меньше, чем у здоровых индивидуумов, а период полувыведения и площадь под кривой «концентрация-время» (AUC) соответственно выше. Из-за сниженного почечного клиренса, меньшее количество препарата, попавшего в кровоток, достигает места своего действия в просвете канальца, поэтому, для данной дозы препарата, натрийурез у пациентов с застойной сердечной недостаточностью ниже, чем у здоровых индивидуумов.

У пациентов с почечной недостаточностью, почечный клиренс торасемида заметно снижен, но это не сильно отражается на общем клиренсе препарата. Меньшее количество препарата попавшего в кровоток достигает места своего действия в просвете канальца, поэтому натрийуретический эффект диуретика снижен. Мочегонный эффект при почечной недостаточности все же может быть достигнут назначением больших доз препарата. Общий клиренс торасемида и период его полувыведения остаются нормальными в случае сниженной функции почек, за счет метаболизма вещества в печени. 

У пациентов с циррозом печени объем распределения, период полувыведения и почечный клиренс препарата повышены, но общий клиренс, по-прежнему остается неизменным.

Фармакокинетический профиль торасемида у пожилых пациентов похож на таковой у молодых людей, за тем исключением, что имеет место снижение почечного клиренса препарата из-за характерного снижения почечной функции у пожилых пациентов. При этом общий клиренс и период полувыведения остаются неизменными.

Фармакодинамика

Механизм действия

Торасемид является «петлевым» диуретиком. Торасемид действует на внутренней поверхности толстого сегмента восходящего колена петли Генле, где он ингибирует транспортную систему Na⁺/K⁺/2Cl^-.

Препарат усиливает экскрецию натрия, хлора и воды, не оказывая заметного влияния на скорость клубочковой фильтрации, почечный кровоток или кислотно-щелочной баланс. 

Клинические эффекты

Бритомар высвобождается пролонгированно, благодаря этому диурез начинается примерно через час после приема препарата, достигая максимума через 3-6 часов, длится эффект от 8 до 10 часов. У здоровых людей, принимавших разовую дозу препарата Бритомар, зависимость ответа от дозы, по отношению к экскреции натрия, была линейной при дозировке от 2,5 до 20 мг. Увеличение экскреции калия пренебрежимо мало при дозе до 10 мг и незначительно повышается до 5-10 миллиграмм-эквивалентов (мг-экв) при дозировке в 20 мг. 

У пациентов с артериальной гипертензией Бритомар снижет артериальное давление, при применении один раз в сутки в дозе 5-10 мг. После 4-6 недель лечения антигипертензивный эффект практически достигает своего максимума, но может продолжать усиливаться в течение 12 недель и более. В результате приема препарата снижается систолическое и диастолическое давление в положении лежа и стоя. Значимый ортостатический эффект отсутствует. Сравнение клинических эффектов обычного торасемида и формы препарата с пролонгированным высвобождением лекарственного вещества, показали, что последний оказывал не меньший эффект на снижение диастолического давления, и степень снижения систолического давления у обоих препаратов также была сходна. Препарат с пролонгированным высвобождением лекарственного вещества показал большую эффективность у пациентов с контролируемым артериальным давлением после трех месяцев лечения по сравнению с обычной формой торасемида.

Когда Бритомар назначается впервые, выведение натрия с мочой усиливается, по крайней мере, в течение первой недели приема препарата.  При постоянном приеме, потери натрия с мочой сравниваются с его количеством, поступающим с пищей. При резкой отмене препарата Бритомар, в течение нескольких дней артериальное давление возвращается на уровень, на котором оно было до начала лечения, не превышая его.

• отечный синдром вследствие хронической сердечной недостаточности, заболеваний почек и печени
• эссенциальная артериальная гипертензия в качестве монотерапии или в комбинации с другими антигипертензивными препаратами

• повышенная чувствительность к торасемиду, препаратам группы сульфонилмочевины или любому из вспомогательных веществ
• анурия
• наследственная непереносимость галактозы, дефицит фермента Lapp-лактазы (заболевание, наблюдаемое среди жителей Лапландии), нарушения всасывания глюкозы или галактозы
• печеночная кома, прекоматозное состояние
• почечная недостаточность с нарастающей азотемией
• аритмии
• почечная недостаточность после приема лекарственных средств, вызывающих повреждение почек
• беременность и период лактации
• детский и подростковый возраст до 18 лет

Влияние торасемида на другие лекарственные препараты

Пациентам с эссенциальной артериальной гипертензией торасемид назначался вместе с ß-блокаторами, блокаторами кальциевых каналов и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). При застойной сердечной недостаточности торасемид назначался вместе с сердечными гликозидами, ингибиторами АПФ и нитратами. Ни одна из этих комбинаций не приводила к появлению новых или неожиданных побочных эффектов. 

Торасемид не влияет на связывание с белками плазмы крови глибенкламида или варфарина или на противосвертывающие эффекты фенпрокумона (близкое производное варфарина), не изменяет фармакокинетику дигоксина и карведилола. У здоровых добровольцев совместное назначение торасемида со спиронолактоном приводило к значительному снижению почечного клиренса последнего и соответственно, к увеличению AUC. Тем не менее, клинический опыт показал, что необходимости в изменении доз какого-либо из этих препаратов нет.

Влияние лекарственных препаратов на торасемид

Салицилаты: торасемид и салицилаты конкурируют за секрецию в почечных канальцах, поэтому совместное назначение торасемида пациентам, принимающим высокие дозы салицилатов, может привести в повышению концентрации препарата до токсической. В тоже время, хотя взаимодействие торасемида с нестероидными противовоспалительными средствами (включая ацетилсалициловую кислоту) не было изучено, совместное назначение этих медикаментов с другими петлевыми диуретиками (фуросемид) иногда вызывало нарушение функции почек. 

Индометацин: натрийуретический эффект торасемида (как и многих других диуретиков) частично ингибируется совместным назначением индометацина. Этот эффект наблюдался при назначении торасемида пациентам, которые находились на диете со сниженным потреблением соли (не более 50 мг-экв натрия в сутки), но он не наблюдался при нормальном потреблении соли пациентами (150 мг-экв натрия в сутки).

Циметидин и спироналоктон: не влияет на фармакокинетические свойства и диуретическую активность торасемида.

Дигоксин: имеются данные, что совместное назначение с дигоксином увеличивает AUC на 50%, тем не менее, это не требует изменения доз назначаемых препаратов.

Холестирамин: снижает абсорбцию торасемида, принимаемого внутрь. Если одному пациенту назначены вместе торасемид и холестирамин, принимать их внутрь одновременно не рекомендуется.

Пробенецид: совместное применение с пробенецидом снижает секрецию торасемида в проксимальных канальцах нефрона, таким образом, снижая мочегонную активность препарата.

Литий: известно, что диуретики снижают почечный клиренс лития, что может привести к повышению его концентрации до токсической. По этой причине совместное применение лития и диуретика, если назначено, должно проводиться с чрезвычайной осторожностью. Совместное применение лития и торасемида не изучалось.

Аминогликозиды, цефалоспорины и этакриновая кислота: имеются данные, что торасемид в особенно больших дозах может усиливать ото- и нефротоксичность аминогликозидов, токсичность производных платины и нефротоксическое действие цефалоспоринов. Поэтому одновременный прием данных препаратов не рекомендуется.

Заболевания печени, осложнившиеся циррозом и асцитом

Бритомар должен применяться с осторожностью у пациентов с заболеваниями печени, так как внезапные изменения водно-электролитного баланса могут стать причиной печеночной комы.  Лечение таких пациентов препаратом Бритомар или любым другим диуретиком должно быть опробовано в стационаре. При лечении торасемидом необходимо предупреждать развитие гипокалиемии и метаболического алкалоза совместным применением антагонистов альдостерона или других калийсберегающих препаратов.

Ототоксичность

При приеме препарата Бритомар внутрь некоторые пациенты отмечали звон в ушах и снижение слуха (обычно обратимое), тем не менее, остается неясным, является ли причиной этому активное вещество. Ототоксичность также была установлена на животных моделях при достижении очень высоких уровней торасемида в плазме крови.

Объем крови и электролитные нарушения

У пациентов, принимающих диуретики, должен проводиться мониторинг  клинических признаков электролитного дисбаланса, гиповолемии,  преренальной азотемии и нарушений со следующими симптомами: сухость во рту, жажда, слабость, вялость, сонливость, возбуждение, мышечные боли и судороги, миастения, артериальная гипотензия, олигурия, тахикардия, тошнота и рвота. Чрезмерный диурез может стать причиной обезвоживания, уменьшения объема циркулирующей крови, а также тромбоза и эмболии, особенно у пожилых пациентов. У пациентов с развившимися электролитными расстройствами, гиповолемией или преренальной азотемией данные лабораторных анализов могут включать: гипер- или гипонатриемию, гипер- или гипохлоремию, гипер- или гипокалиемию, нарушения кислотно-щелочного баланса и повышение уровня азота мочевины крови. При возникновении этих расстройств, необходимо прекратить прием препарата Бритомар, добиться восстановления нормальных значений электролитов, а затем возобновить лечение в меньшей дозе.

У пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, особенно, принимающих сердечные гликозиды, вызванная диуретиками гипокалиемия может стать причиной развития аритмий. Риск гипокалиемии наибольший у пациентов с циррозом печени, выраженным диурезом, при недостаточном потреблении электролитов с пищей, а также при одновременном лечении кортикостероидами или адренокортикотропным гормоном (АКТГ).  

У пациентов, получающих Бритомар, следует регулярно проверять уровни калия и других электролитов крови. 

Меры предосторожности

Калий: в исследованиях пациентов с артериальной гипертензией торасемид  несущественно снижал уровень калия после 12 недель лечения. В сравнительных исследованиях с другими диуретиками торасемид влиял на уровень калия незначительно, а в долгосрочных исследованиях торасемид не изменял уровень калия.

Кальций: разовые дозы торасемида усиливают выведение кальция с мочой у здоровых людей, в то время как в 4-6 недельных исследованиях у пациентов с артериальной гипертензией отмечалось незначительное повышение уровней кальция крови. В долгосрочных исследованиях пациентов с застойной сердечной недостаточностью после года лечения отмечалось снижение среднего уровня кальция крови на 0,10 мг/дл (0,02 ммоль/л). Среди 426 пациентов, принимавших торасемид в среднем в течение 11 месяцев, гипокальциемия не отмечалась. 

Магний: разовые дозы торасемида у здоровых добровольцев вызывали увеличение экскреции магния с мочой, тогда как в 4-6 недельных исследованиях у пациентов с артериальной гипертензией было установлено незначительное повышение уровней магния крови. В исследованиях пациентов с артериальной гипертензией после года лечения отмечалось повышение среднего уровня магния крови на 0,03 мг/дл (0,01 ммоль/л). Среди 426 пациентов, принимавших торасемид в среднем в течение 11 месяцев, был отмечен один случай гипомагниемии (1,3 мг/дл [0,53 ммоль/л]).  

В долгосрочном клиническом исследовании торасемида у пациентов с застойной сердечной недостаточностью имело место повышение уровня магния на 0,2 мг/дл (0,08 ммоль/л), но эти данные сомнительны, так как многие пациенты принимали магнийсодержащие препараты перорально.  В четырехнедельном исследовании, в котором пациенты не принимали магний, отмечалось снижение уровня магния ниже 1,7 мг/дл (0,70 ммоль/л) с частотой 6% и 9% в группах, получавших 5 мг и 10 мг торасемида, соответственно.

Азот мочевины, креатинин и мочевая кислота: торасемид вызывает незначительные увеличения этих параметров, зависящие от дозы препарата.  У пациентов с артериальной гипертензией, принимавших по 10 мг торасемида в сутки в течение шести недель, повышение азота мочевины в крови в среднем составило 1,8 мг/дл (0,6 ммоль/л), креатинина в плазме 0,05 мг/дл (4 мкмоль/л), мочевой кислоты плазмы крови 1,2 мг/дл (70 мкмоль/л). Имели место незначительные изменения этих параметров и при долговременном лечении, но они были обратимы при прекращении лечения.

У пациентов, принимавших торасемид, были случаи подагры, но заболеваемость была близка к той, что наблюдалась в группе плацебо. 

Глюкоза: у пациентов с артериальной гипертензией, принимавших по 10 мг торасемида в сутки, после 6 недель лечения отмечалось повышение уровня глюкозы крови в среднем на 5,5 мг/дл (0,3 ммоль/л), после года лечения повышение составило 1,8 мг/дл (0,1 ммоль/л). В исследованиях больных с сахарным диабетом проводили измерение концентрации глюкозы натощак. Они показали отсутствие значительных изменений в концентрации глюкозы.  Случаи гипергликемии отмечались, но их число было невелико.

Липиды крови: в краткосрочных исследованиях пациентов с артериальной гипертензией, прием ежедневных доз 5, 10 и 20 мг торасемида  приводил к повышению общего холестерина и триглицеридов плазмы. 

В долгосрочных исследованиях торасемида с ежедневными дозами от 5 до 20 мг, после года лечения, значительных изменений в уровнях липидов крови, по сравнению с исходными значениями, не отмечалось.

Прочее: в долгосрочных исследованиях пациентов с артериальной гипертензией, было показано, что применение торасемида приводило к небольшому увеличению значений гемоглобина, гематокрита, щелочной фосфатазы, а также числа эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.  Несмотря на статистическую достоверность, эти изменения не имели клинического значения. Никаких заметных изменений в значениях печеночных ферментов, кроме щелочной фосфатазы, замечено не было. 

Беременность и период  лактации

Клинических данных о применении препарата Бритомар у беременных женщин нет. Исследования на животных показали отсутствие прямых или косвенных вредоносных эффектов торасемида на беременность, развитие эмбриона, плода, рождение и постнатальный период. Но из-за отсутствия достаточных клинических данных, Бритомар не должен применяться во время беременности.

Данных о проникновении торасемида в грудное молоко нет, поэтому в период лактации применение препарата Бритомар противопоказано.

Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами.

Бритомар может изменять скорость реакций и влиять на способность управлять автотранспортом и видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций. Преимущественно этот факт должен приниматься во внимание при одновременном употреблении алкоголя.

Бритомар, таблетки с пролонгированным высвобождением назначают внутрь 1 раз в сутки, независимо от приема пищи, не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости.

Хроническая сердечная недостаточность

Обычная начальная доза – 10-20 мг 1 раз в сутки. При отсутствии необходимого мочегонного эффекта дозу увеличивают примерно в два раза до получения адекватного диуретического ответа.

Хроническая почечная недостаточность

Обычная начальная доза – 20 мг 1 раз в сутки. При отсутствии необходимого мочегонного эффекта дозу увеличивают примерно в два раза до получения адекватного диуретического ответа.

Цирроз печени

Обычную начальную дозу 5-10 мг препарата Бритомар, принимают 1 раз в сутки вместе с антагонистом альдостерона или другим калийсберегающим диуретиком. При отсутствии необходимого мочегонного эффекта дозу увеличивают примерно в два раза до получения адекватного диуретического ответа. 

Артериальная гипертензия

Обычная начальная доза – 5 мг 1 раз в сутки. Если необходимое снижение артериального давления не было достигнуто за 4-6 недель, следует повысить дозу до  10 мг 1 раз в сутки, и если эта доза не дает требуемого эффекта, в лечебную схему нужно добавить антигипертензивый препарат другой группы. 

Пациенты пожилого возраста

Пациентам пожилого возраста не требуется специальный подбор дозировки.

Нарушения функции почек

Почечный клиренс торасемида может быть снижен у больных с нарушенной функцией почек, поэтому для достижения желаемого диуретического эффекта могут потребоваться более высокие дозы препарата.

Нарушения функции печени

Следует учитывать, что у пациентов с печеночной недостаточностью тяжелой степени повышенный почечный клиренс торасемида может компенсироваться снижением натрийуреза.

Случаи передозировки препаратом Бритомар не описаны, но можно предположить симптомы на основе фармакологических свойств препарата.

Симптомы: обезвоживание, гиповолемия, артериальная гипотензия, гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремический алкалоз и сгущение крови.

Лечение: восполнение потерянного объема жидкости и электролитов.

На сегодняшний день, данных о физиологических механизмах (например, изменение pH мочи), которые способствовали бы скорейшему выведению торасемида и его метаболитов из организма, нет. Торасемид не поддается диализу и, следовательно, гемодиализ не ускорит его выведение. 

Ниже перечислены наблюдавшиеся побочные реакции с частотой их встречаемости: очень частые (≥1/10), частые (≥1/100, <1/10), нечастые (≥1/1000, <1/100), редкие (≥1/10000, <1/1 000), очень редкие (<1/10 000), в том числе отдельные сообщения.

Часто

• головокружение, головная боль, сонливость
• диарея
• увеличение частоты мочеиспускания, полиурия, никтурия

Нечасто

• гиперхолестеринемия, гиперлипидемия
• судороги мышц нижних конечностей
• экстрасистолия, тахикардия, сердцебиение
• покраснение лица
• носовые кровотечения
• полидипсия, боль в животе, метеоризм
• позывы к мочеиспусканию
• астения, слабость, жажда, повышенная утомляемость, гиперактивность, нервозность, спутанность сознания
• увеличение числа тромбоцитов
• эритропения, лейкопения, тромбоцитопения

Следует принимать во внимание и другие побочные эффекты, к которым относятся тошнота, рвота, гипергликемия, гиперурикемия, гипокалиемия, гиповолемия, артериальная гипотензия, импотенция, тромбоз шунта, кожные реакции и обморок.

Хранить в сухом месте при температуре не выше 30°С.

Хранить в недоступном для детей месте.

3 года.

Не применять по истечении срока годности