Уральске қаласындағы Гепасан Инъекцияға Арналған Ерітінді 5000 ХБ/мл 5 Мл №10 | Химфарм АО

Бір мл препараттың құрамында

белсенді зат - 5000 ХБ натрий гепарині

(150 ХБ/мг белсенділігіне шаққанда - 33.33 мг),

қосымша заттар: бензил спирті, натрий хлориді, натрий гидроксиді 10% ерітіндісі, инъекцияға арналған су.

тромбоэмболия профилактикасында

жедел вена және артерия тромбоэмболиясын емдеуде антикоагулянтты дәрі ретінде (миокард инфарктісінің ерте емін және тұрақсыз стенокардияны қоса)

қан айналымының экстракорпоральді үдерісінде қан ұюының

профилактикасында (жасанды қан айналысы аппаратын

пайдаланғанда және гемодиализде).

гепаринге немесе қосымша заттардың кез келгеніне аса жоғары

сезімталдық

анамнезден белгілі, сондай-ақ гепаринмен ем аясында тромбоцитопения көріністері немесе артериялық және/немесе веналық тромбоэмболиялық асқынулар көріністері сияқты клиникалық бақылаулар негізінде болжанатын гепарин индукцияланған иммундық II типті тромбоцитопения

коагулопатия, тромбоцитопения, бауырдың, бүйректің және ұйқы

безінің ауыр аурулары, бауыр паренхимасының ауыр зақымдануы, бауырдың қатерлі жаңа түзілімдері сияқты геморрагиялық диатезге

байланысты бұзылыстар тамырлар өткізгіштігінің жоғарылауы, мысалы, Верльгоф ауруында

анамнездегі орналасуына байланыссыз қайталанатын қан кетулер

тамырлар зақымдануы мүмкін аурулары, мысалы мыналардағы: асқазан-ішек жолдарының ісігі немесе ойық жаралануы, Крон ауруының өршуі, диастолалық артериялық қысымы 105 мм сын. бағ. астам артериялық гипертензия, бақыланбайтын ауыр артериялық гипертензия, бассүйекішілік қан кетулер, бассүйекішілік қан кетулерге күдік болуы, жуырда өткерген геморрагиялық инсульт (өткеніне 6 айға дейін болған); орталық жүйке жүйесі (ОЖЖ) зақымдануы немесе нейрохирургиялық араласымдар, бассүйекішілік артериялық аневризма, ретинопатиялар (оның ішінде диабеттік ретинопатия), шыны тәрізді денеге қан кетулер; офтальмологиялық хирургиялық араласулар, бас, мойын, құлақ аймағына операциялар; инфекциялық эндокардит.

сәуле емін жүргізу, қант диабетінің ауыр түрі, шок жағдайы

қауіп төндіретін аборт, босанулар (оның ішінде жақын арадағысы), жатырішілік ұрықтануға қарсы дәрілер пайдалану

жұлын-ми, эпидуральді анестезия, люмбалдық пункция, жұлын-ми пункциясынан кейінгі жай-күй

геморрагиялық диатезге байланысты ағзалар зақымдануы

алкоголизм

жуық арада қуық безіне, бауырға және өт жолдарына хирургиялық

араласулар жүргізгенде

туберкулездің белсенді түрі

жедел және созылмалы лейкоз

аплазиялық және гипоплазиялық анемия

жедел дамитын жүрек аневризмасы, веналық гангрена

жүктілік және бала емізу кезеңі

3 жасқа дейінгі балалар, өйткені Гепасан® құрамында бензил спирті бар

Сақтықпен:

қан кету қаупі бар қатерлі ісікке қауіп болуы

бүйректе және несепағарда тас болуы

қатерлі жаңа түзілімдер, анамнездегі асқазан-ішек жолдарының ойық жаралы зақымдануы; оның этиологиясына байланыссыз кахексия, жуық арадағы операциядан кейінгі және босанудан кейінгі кезеңде 3-8 тәулік бойына (гепаринотерапия өмір көрсеткіштері бойынша қажет жағдайларды қоспағанда), 60 жастан асқан егде жастағылар, әсіресе әйелдерде; жоғары артериялық қысым;

фибринолитиктермен ем барысында, пероральді антикоагулянттармен, ацетилсалицил қышқылы, тилопидин, клопидогрел, тромбоциттер рецепторларының гликопротеинді IIb/IIIa блокаторлары сияқты тромбоциттер агрегациясын тежейтін дәрілермен;

қан сарысуында калий деңгейін жоғарылататын препараттар алатын

пациенттерде, сондай-ақ гиперкалиемия даму қаупі бар пациенттерде

(мысалы, қант диабетінде, бүйрек функциясы бұзылуында). Бұл жағдайда қан сарысуында калий деңгейі бақылануы тиіс.

Гепасан® дәрілік затының құрамында бактерицидтік әсері бар бензил спиртінің тұрақтандырғыш ретінде болуы балаларда метаболизмдік ацидоз, ОЖЖ бәсеңдеуі, тыныс алу қиындауы, бүйрек жеткіліксіздігі, артериялық гипотензия ретінде білінетін анафилактоидты және уытты реакциялар туындатуы мүмкін.

Қолдану кезіндегі қажетті сақтандыру шаралары

Гепаринмен емдеу гемокоагуляция жай-күйін мұқият бақылау арқылы жүргізілуі тиіс. Қан ұю жағдайын зерттеу төмендегіше: емнің алғашқы 7 күнінде – 2 тәулікте 1 реттен кем емес, әрі қарай 3 тәулікте 1 рет; операциядан кейінгі кезеңнің бірінші күнінде – тәулігіне 2 реттен кем емес, 2-ші және 3-ші күндері – тәулігіне 1 реттен кем емес жүргізіледі.

Гепаринмен емдеуді бірден тоқтату тромбоздық үдерістің қарқынды белсендірілуіне әкелуі мүмкін, сондықтан гепариннің дозасын тікелей әсер етпейтін антикоагулянттарды бір мезгілде тағайындаумен біртіндеп азайту керек. Ерекшеліктер ауыр геморрагиялық асқынулар мен гепаринді жекелей көтере алмаушылық пайда болған жағдайлары болып табылады.

Гепаринді, енгізу орнында гематома түзілу қаупіне орай, бұлшықет ішіне енгізуге болмайды. Препаратты ашық жарақатқа және шырышты қабыққа жағуға болмайды.

Гепарин құрылымы жоғары молекулярлы болғандықтан ол жеке жағдайларда аса жоғары сезімталдық реакцияларын туындатуға ықпалды. Осыған ұқсас реакцияларға бейім пациенттерге препараттың бірінші дозасын енгізер алдында гепариннің аздаған мөлшерін енгізу керек. Аса жоғары сезімталдық реакциялары дамыған жағдайда басқа антикоагулянттар тағайындау ұсынылады.

Препаратты келесі жағдайларда сақтықпен қолданады:

метаболизмдік ацидозбен, ОЖЖ бәсеңдеуімен, тыныс алу қиындығымен, бүйрек жеткіліксіздігімен, артериялық гипотензиямен білінетін уыттылық синдромы даму қаупінен балаларда (Гепасан® құрамында бензил спирті болуы салдарынан);

егде жастағы пациенттерде, әсіресе әйелдерде, артериялық кысымы жоғары пациенттерде;

қатерлі жаңа түзілімдерде, анамнездегі асқазан-ішек жолдарының ойық жаралы зақымдануларында;

этиологиясына байланыссыз кахексиялар;

операциядан кейінгі жуық арада және босанудан кейінгі кезеңде алғашқы 3-8 тәулік ішінде (гепаринотерапия өмірлік көрсеткіштер бойынша қажет болатын жағдайларды қоспағанда).

Геморрагиялық асқынулар (тері астылық, бұлшықетішілік, құрсақ қуысындағы гематомалар түзілуі, инъекция орындарынан қан кетулер, мұрын, асқазан-ішектік, геморроидальдік, жатырлық қан кетулер, миға қан құйылу, несеп жолынан қан кетулер, операция жарақатынан қан кетулер және басқалары) кез келген, оның ішінде қан ұюының асқын коагуляциялық жай-күйінде туындауы мүмкін. Геморрагиялық асқынуларды болдырмау шараларына мыналар жатады:

гепаринді тек стационар жағдайында қолдану;

гепариннің өз инъекциясын қоспағанда, инъекцияның жалпы санын шектеу;

қан ұюының жай-күйіне мұқият бақылау;

қауіпті гипокоагуляция анықталғанда - инъекциялар аралығын ұлғайтусыз гепарин дозасын дереу азайту.

Инъекциялар орнында гематома түзілуін болдырмау үшін, гепаринді енгізудің вена ішілік әдісін пайдаланған дұрыс.

Натрий гепаринін қан кетуінің даму қаупіне байланысты мынадай жай- күйлерде:

қан кету қаупі бар қатерлі ісікке күдік болғанда;

бүйректе немесе несепағарда тас болуында;

асқазанда немесе жіңішке ішекте тұрған дренаж түтігінде;

гемостаз бұзылуы бар бауыр аурулары;

етеккір;

бүйрек немесе бауыр жеткіліксіздігі;

қан сарысуындағы калий деңгейін жоғарылататын препараттар қабылдайтын пациенттерде, сондай-ақ гиперкалиемия даму қаупі бар пациенттерде (мысалы, қант диабетінде, бүйрек функциясы бұзылуы) ерекше сақтықпен пайдалану керек.

Тромбоэмболия профилактикасында гепарин пайдаланғанда қан сарысуы жүйесіне мұқият мониторинг міндетті түрде жасалыну керек («төмен дозалармен» емдеу).

Гепаринмен емнің барлық курсы бойына нәжісте жасырын қанға тест жүргізу ұсынылады.

Гепарин қолдану аясында гепарин-индукцияланған тромбоцитопения (ГИТ) дамуы мүмкін. Гепарин-индукцияланған тромбоцитопения – сирек, гепаринмен емнің ауыр асқынуы, ауыр зардапты тромбоздық синдромға дейін жеткізетін артериялық немесе веналық тромбоздар дамуына әкеледі. ГИТ екі типі болады: ГИТ I – иммундық емес және ГИТ II - иммундық. ГИТ II қарағанда ГИТ I жиі бақыланады, гепарин қолданудың бірінші күндері туындайды және тромбоциттер мөлшерінің орташа төмендеуімен сипатталады (бастапқы деңгейінен l0-30%-ға). ГИТ I-дегі тромбоцитопения өтпелі сипатта және гепаринотерапия жалғастырылғанда өздігінен жойылуы мүмкін. ГИТ II иммунитетке байланысты, әдетте гепаринмен ем бастаудың 3-15 күні ішінде бақыланады, егер пациентте бұрын гепарин қолданылса және сенсибилизация болса, бірақ бірнеше сағаттан соң туындауы да мүмкін. Бұл арада тромбоциттер мөлшері 40-тан 60х109/л дейінді, сирек жағайларда - 30x109/л аз құрауы мүмкін. ГИТ II ауыр клиникалық асқынулары антикоагулянт қолдану аясында 35-70% жағдайларда туындайтын, оның 30%-ы өліммен аяқталатын, тромбоздардың парадоксальді дамуы болып табылады. Жіліншіктің терең тамырларының тромбозы, өкпе артериясының тромбоэмболиясы және коронарлық қан тамырларының тромбоздарының жиілігі көбірек болған. ГИТ тән белгі көбіне ұсақ артериялардың тромбоздарымен шартталған гепариннің тері астына инъекциясы орындарындағы тіндер некрозы болып табылады. Гепаринді вена ішіне болюстік енгізуден кейін (енгізгеннен кейін 5-30 минуттан соң) температура жоғарылауы, қалтырау, тахикардия, артериялық қысым артуы, тахипноэ, тыныс алу және/немесе қан айналымы тоқтауына дейін болатын диспноэ, бас ауыруы, қысқа мерзімдік толық амнезия, диарея, іштің жедел ауыруын қоса, жалпы жүйелік реакциялар анықталды. Аса ауыр белгісі бүйрек үсті бездерінің екі жақты инфарктісі немесе өліммен аяқталу қаупі аса жоғары болатын бүйрек үсті бездерінің некрозына соқтыратын бүйрек үсті бездерінің тромбозы болып табылады.

ГИТ даму қаупі болуына байланысты, ем көрсетіліміне және қолданылатын гепарин дозасына байланыссыз тромбоциттер мөлшерін анықтау керек. Тромбоциттер мөлшерін анықтауды препарат енгізгенге дейін немесе ем басталғаннан кейін 24 сағат өтпей тұрып, содан кейін емнің барлық кезеңі бойына аптасына 2 рет жүргізу керек.

Егер тромбоциттер мөлшері 100.000/мм3 аспаса және/немесе егер тромбоциттер мөлшері қанның алдыңғы талдауымен салыстырғанда 30-50%-ға азайғаны бақыланса гепарин-индукцияланған тромбоцитопения туындауы болжанады. Гепарин-индукцияланған тромбоцитопения көбіне гепаринмен ем басталғаннан кейін (көбіне - 10-шы күні) 5-ші күннен 21-ші күнге дейін дамиды. Алайда анамнезінде гепарин-индукцияланған тромбоцитопениясы бар пациенттерде бұл асқыну елеулі түрде ерте туындауы мүмкін. Сондай-ақ жеке-дара жағдайлар емнің 21-ші күнінен кейін анықталды. Ем басталғанға дейін егжей-тегжейлі сауалнама жолымен осындай анамнезі бар пациенттерді анықтау керек. Бұдан басқа гепаринді қайта қолданғанда көп жылдар бойына қайталану пайда болу қаупі бақыланды, ал кейде шектеусіз кезеңге созылады. Гепарин-индукцияланған тромбоцитопения туындауы барлық жағдайларда шұғыл жай-күй болып табылады, бұл арада маман кеңесі талап етіледі.

Тромбоциттер мөлшерінің кез келген елеулі азаюы (бастапқы көрсеткіштермен салыстырғанда 30-50%-ға) тіпті егер көрсеткіш қатер шегі деңгейіне жетпесе де ескерту дабылы болып табылады. Егер тромбоциттер мөлшерінің төмендеуі анықталса, келесі шараларды жүргізу керек:

растау алу үшін тромбоциттер мөлшерінің есебін дереу қайталап жүргізу;

гепаринмен емді тоқтату, егер алынған нәтижелер тромбоциттер мөлшерінің төмендеуін растаса немесе олардың жоғарылауын көрсетсе, егер бұның нақты себебі анық болмаса;

Гепарин-индукцияланған тромбоцитопенияға байланысты

тромбоэмболиялық асқынулардың профилактикасы немесе емі.

Егер антикоагулянттық емді жалғастыру өте маңызды болса, гепаринді әр пациент үшін жеке емдік немесе профилактикалық дозада тағайындалған, басқа химиялық топтарға жататын тромбозға қарсы дәрілермен, мысалы, натрий данапаридпен немесе гирудинмен алмастыру керек.

Пероральді қабылданатын антикоагулянттарға ауысу тромбоциттер мөлшері қалыпқа келгеннен кейін ғана жүргізіледі, өйткені пероральді қабылданатын антикоагулянттар қолданғанда тромбоз барысы нашарлау қаупі бар.

Гепарин-индукцияланған тромбоцитопения және тромбозбен бірге гепарин-индукцияланған тромбоцитопения гепаринмен емдеуді тоқтатқаннан кейін бірнеше аптаның ішінде жүруі мүмкін. Тромбоцитопениясы немесе тромбозы бар пациенттер гепаринмен емдеуді тоқтатқаннан кейін осы патологияның бар-жоқтығына тексерілуі тиіс.

Гепарин резистенттілігі

Гепарин резистенттілігі емдік әсерге жету үшін гепариннің стандартты дозасына адекватты емес жауаппен көрінеді және шамамен пациенттердің 5-30% -да бақыланады.

Гепарин резистенттілігі дамуына бейімділік факторлары:

плазмада антитромбин III деңгейінің қалыптың 60%-нан төмендеуі: плазмада антитромбин ІІI деңгейі төмендеуі тұқым қуалайтын болуы мүмкін немесе, көбіне жүре пайда болған (хирургиялық араласымдарда гепаринмен операция алдындағы емнен кейін, бауырдың созылмалы ауруларында, нефроздық синдромда, экстракорпоральді қан айналымын жүргізгенде, диссеминирленген тамырішілік қан ұюында немесе препаратпен индукцияланған қан ұюында, мысалы, нитроглицеринмен, апротининмен бір мезгілде қолданғанда);

антитромбин III-тәуелсіз гепаринорезистенттілігі (антитромбин III деңгейінің қалыпты және жоғары деңгейі бар пациенттерде);

тромбоэмболиялық асқынулар;

гепариннің жоғары клиренсі;

гепарин-байланыстырушы ақуыз деңгейінің жоғарылығы, VIII факторы, Виллебранд факторы, фибриноген, тромбоцитарлық 4 фактор (антигепариндік фактор) немесе гистидин мол гликопротеиндер;

белсенді инфекция (сепсис немесе эндокардит);

баллонды контрпульсация алдында операция алды дайындығы;

тромбоцитопения;

тромбоцитоз;

егде жас;

плазмада альбумин концентрациясының <35 г/л төмендеуі;

салыстырмалы гиповолемия.

Гепаринге резистенттілігі қатерлі ісігі бар пациенттерде де, сондай-ақ босанғаннан кейінгі кезеңде де жиі кездеседі.

Тәулігіне 22500 ХБ астам гепарин қабылдайтын пациенттерде жарақат алу мүмкіндігін анықтау керек.

Гепаринді қолдану гиперменорея туындауына ықпал етуі мүмкін. Әдеттен тыс қатты немесе оралымнан тыс жатырлық қан кетулер жағдайында қосымша гинекологиялық зерттеу көмегімен ерекше емдеуді талап ететін басқа органикалық бұзылыстар бар-жоғын анықтау керек.

Гепаринмен ем әркез белсендірілген ішінара тромбопластиндік уақыт (БІТУ) бақылаумен және тромбоциттерді есептеумен бірге жүргізілуі тиіс.

Гепаринді тағайындар алдында БІТУ және тромбиндік уақыттың көрсеткіштерінің қалып шегінде болуына көз жеткізу керек. Гепаринді бір мезгілде тромбоциттер функциясына немесе қан ұюының жүйесіне әсер ететін басқа дәрілермен тағайындауға болмайды.

Гепарин протромбиндік уақытқа әсер етуі мүмкін, бұны кумарин туындыларының дозасын таңдағанда ескеру керек.

Гепарин әртүрлі зертханалық тесттерге, эритроциттер шөгуінің жылдамдығы, эритроциттердің резистенттілігі және комплемент байланысуы реакциясына әсер етеді, бұл дұрыс емес нәтижеге әкелуі мүмкін.Гепарин қолдану аясында қалқанша без функциясын анықтау тесттері трийодтирониннің (ТЗ) және тирозиннің қате жоғары деңгейін көрсетуі мүмкін.

Гепарин альдостеронның бүйрек үсті бездерімен секрециялануын бәсеңдетуі мүмкін, бұл әсіресе, мысалы, қант диабеті, бүйрек функциясының созылмалы жеткіліксіздігі бар, анамнезінде метаболизмдік ацидозы бар, плазмадағы калий мөлшері жоғары пациенттерде немесе калий жинақтайтын препараттарды қабылдаған кезде гиперкалиемияға әкеп соғуы мүмкін. Гиперкалиемия қаупі, сірә, емдеу ұзақтығының артуымен ұлғаяды, бірақ, әдеттегідей, бұл өзгерулер қайтымды. Плазмадағы калий деңгейін қауіп факторлары бар пациенттерде гепаринмен емдеуді бастар алдында өлшеген жөн және емдеуден кейін, әсіресе егер ол 7 күннен астамға созылатын болса, ұдайы бақылап отыру керек.

Ерітіндіні тек ол мөлдір болса және құты зақымданбаған болса ғана пайдалану керек.

Қан кетудің жоғарылаумен байланысты қатар енгізілетін бұлшықетішілік инъекцияны сақтықпен жүргізген жөн.

Басқа дәрілік препараттармен өзара әрекеттесуі

Гепарин әсерінің күшеюі

Гепарин әсерінің клиникалық елеулі күшеюі және қан кетулерге бейімділік артуы мыналардан туындауы мүмкін:

тромбоциттер агрегациясы тежегіштерімен, мысалы, ацетилсалицил қышқылымен, тиклопидинмен, клопидогрелмен, дипиридамолмен жоғары дозалардағы;

фибринолитиктермен;

басқа антикоагулянттармен (мысалы, кумарин туындыларымен);

қабынуға қарсы стероидты емес препараттармен (ҚҚСП), оның ішінде салицилаттармен, фенилбутазонмен, ибупрофенмен, индометацинмен, сульфинпиразонмен;

ҚҚСП, тромбоциттер агрегациясына әсер ететін, мысалы, ацетилсалицил қышқылы сияқты препараттарды қан кету қаупі жоғары болуына байланысты сақтықпен пайдалану керек. Гепариннің тіпті төмен дозаларында кеторолакпен бірге пайдаланудан аулақ болу керек;

декстрандармен;

гидроксихлорохинмен;

тромбоциттердің гликопротеинді IIb/IIIa рецепторлар блокаторларымен;

жоғары дозалардағы пенициллинмен;

доксорубициннен басқа, цитостатикалық препараттармен.

Гепаринмен антикоагулянттарды, эпопростенолды, клопидогрелді, тиклопидинді, стрептокиназаны, дипиридамолды, декстран ерітіндісін немесе қан ұюын тежеуі мүмкін кез келген басқа препараттарды бірге қолданғанда қан кету қаупі жоғары.

Кейбір цефалоспориндер, мысалы, цефаклор, цефаксим, цефтриаксон коагуляция үдерісіне әсер етуі мүмкін және гепаринмен бір мезгілде қолданғанда қан кету қаупін арттыруы мүмкін.

Гепарин әсерінің әлсіреуі

Гепарин әсері әлсіреуі мүмкін:

доксорубицинмен;

нитроглицеринмен вена ішіне енгізгенде әлсіреуі мүмкін.

Нитроглицерин енгізуді тоқтатқаннан кейін БІТУ кенеттен жоғарылауы мүмкін. Егер гепарин нитроглицерин инфузиясы кезінде тағайындалса, БІТУ мұқият бақылау керек және гепарин дозасын түзету керек.

Гепарин әсерінің бәсеңдеуі

Гепарин әсері: аскорбин қышқылымен, гистаминге қарсы препараттармен, жүрек гликозидтермен, тетрациклиндермен, никотин қышқылымен, этакрин қышқылымен бәсеңдеуі мүмкін.

Гепариннің басқа дәрілік заттардың ықпалына әсері:

Плазма ақуыздарымен байланысатын дәрілер (мысалы, пропранолол)

Гепарин олардың әсерін күшейте отырып, бұл дәрілерді ақуыз байланысынан ығыстырып шығаруы мүмкін.

Сарысудағы калий деңгейінің жоғарылауына әкелетін дәрілер

Гепаринмен бір мезгілде тек мұқият бақыланғанда тағайындалуы тиіс.

Сілтілік реакциясы бар дәрілік заттар (мысалы, трициклдық психотроптық дәрілер, гистаминге қарсы препараттар немесе хинин)

Гепарин аталған препараттармен тұздар түзеді, бұл олардың әсерінің бір-бірін өзара әлсіретуіне әкеледі.

Басқа өзара әрекеттесулер

Никотинді шамадан тыс пайдалану: гепарин әсерінің бәсеңдетілуі мүмкін.

Препаратты ангиотензин-өзгертуші ферменттің (АӨФ) тежегіштерімен немесе ангиотензин II антагонистерімен біріктірілімде пайдалану гиперкалиемия қаупін арттыруы мүмкін.

Үйлесімсіздігі

Препаратты бір шприцте басқа дәрілік заттармен араластыруға болмайды.

Гепарин көптеген инъекциялық препараттармен үйлесімсіз болып табылады (кейбір антибиотиктер, анальгетиктер және гистаминге қарсы препараттар).

Гепаринмен үйлесімсіз:

алтеплаза, амикацин сульфаты, амиодарон гидрохлориді, ампициллин, апротинин, натрий бензилпенициллин және калий тұздары, аминазин, ципрофлоксацин, цитарабин, дакарбазин, дауномицин гидрохлориді, диазепам, доксорубицин гидрохлориді, дроперидол, эритромицин, гентамицин сульфаты, галоперидол, гиалуронидаза, гидрокортизон сукцинат натрий, канамицин сульфаты, лабеталол гидрохлориді, метициллин, метотримепразин, нетилмицин сульфаты, никардипин гидрохлориді, окситетрациклин гидрохлориді, петидин, полимиксин сульфаты, прометазин гидрохлориді, стрептомицин сульфаты, тобрамицин сульфаты, трифлюпромазин гидрохлориді, ванкомицин гидрохлориді, винбластин сульфаты, цефалотин, цисатракурий безилаты.

Добутамин гидрохлориді және гепаринді араластыруға және бір тамшылатқыш жүйе арқылы инфузия жасауға болмайды, өйткені бұл шөгінді түзілуін туындатуы мүмкін.

Гепарин және ретеплаза бір ерітіндіде үйлесімсіз. Егер ретеплаза және гепарин бір тамшылатқыш жүйе арқылы енгізіледі, ол ретеплаза енгізілгенге дейін және одан кейін физиологиялық ерітіндімен немесе 5% глюкоза ерітіндісімен мұқият шайылуы тиіс.

Препараттың құрамында бензил спирті қосымша зат ретінде 9.0 мг/мл бар (бір ампуланың ішінде 45 мг бар), балаларда метаболизмдік ацидоз, ОЖЖ бәсеңдеуі, тыныс алу қиындауы, бүйрек жеткіліксіздігі, артериялық гипотензия ретінде білінетін анафилактоидты және уытты реакциялар туындатуы мүмкін.

Препараттың құрамында натрий хлориді қосымша зат ретінде 4 мг/мл бар (бір ампуланың ішінде 20 мг бар). Мұны препаратты тұзсыз диета тағайындалған пациенттерде қолданған кезде ескеру керек.

Педиатрияда қолдану

Гепасан® 3 жасқа дейінгі балаларға қолдануға болмайды («Қолдануға болмайтын жағдайлар» бөлімін қараңыз)

Жүктілік немесе лактация кезінде

Гепарин плаценталық бөгет арқылы өтпейді. Қазіргі кезге дейін гепаринді жүктілік уақытында тағайындау салдарынан шаранада ақау дамуы мүмкіндігін көрсететін деректер болмаған;

Алайда өздігінен болатын түсік пен өлі туу қаупі жоғарылауы туралы деректер бар. Препарат құрамына кіретін бензил спиртінің шаранаға әсеріне байланысты белгілі жағымсыз аяқталулар болмаған, дегенмен ол жаңа туған нәрестелер мен сәбилерде вена ішіне енгізгенде күрделі жағымсыз әсерлерді және өлімді туындатуы мүмкін.

Гепаринді қатарлас аурулары бар жүкті әйелдерде, сондай-ақ қосымша ем алатын жүктілерде қолданудағы асқынулар туындау ықтималдығын ескеру керек.

3 айдан астам уақыт бойына гепариннің жоғары дозаларын күн сайынға тағайындау жүкті әйелдерде остеопороз даму қаупін жоғарылатуы мүмкін. Гепаринді жүктілік кезінде қолдану қарсы көрсетілімде. Антикоагулянттық ем қан кету қаупі болғанда, мысалы түсік қаупінде қарсы көрсетілімде.

Гепарин емшек сүтіне бөлініп шықпайды. 3 айдан астам уақыт бойына гепариннің жоғары дозаларын күн сайынға тағайындау бала емізетін әйелдерде остеопороз даму қаупін жоғарылатуы мүмкін. Дәрілік заттың құрамына кіретін бензил спирті емшек сүтімен бала организміне өтуі мүмкін.

Препараттың көлік құралын және қауіптілігі зор механизмдерді басқару қабілетіне әсер ету ерекшеліктері

Емделу кезінде көлік құралдарын басқару және жоғары зейін қоюды және жылдам психомоторлық реакцияларды талап ететін қауіптілігі зор қызметтермен айналысуға болмайды.

Дозалану режимі

Гепасан® үздіксіз вена ішіне инфузия түрінде немесе жүйелі вена ішіне инъекциялар түрінде, сондай-ақ тері астына (іш аумағына) тағайындалады.

Гепарин дозасы әр пациент үшін жеке анықталады және қан ұю жүйесінің көрсеткіштерінің нақты мәндеріне, сипатына және ауру барысына, жүргізілген емге реакцияға, сипатына және қолайсыз жағымсыз реакциялар айқындығына, сондай-ақ пациенттің дене салмағына және жасына байланысты. Гепаринге жеке сезімталдығын, сондай-ақ гепаринмен емге толеранттылығы өзгерістерін ескеру керек.

Ұсынылатын дозалар

Тромбоэмболия профилактикасы

Тромбоэмболия профилактикасы үшін препаратты тері асты арқылы енгізу жолы ұсынылады. Доза таңдау бойынша жалпы ұсыныстар мынадай:

Операцияға дейінгі және одан кейінгі тромбоэмболия профилактикасы

Операцияға дейінгі: 5000 - 7500 ХБ гепаринді тері астына операция алдында 2 сағат бұрын енгізеді.

Операциядан кейін: тромбоз қаупіне байланысты пациенттің белсенділігі өз бетінше қалыпқа келгенге дейін немесе К дәруменінің антагонистері жеткілікті түрде тиімді болғанға дейін әдетте 5000 ХБ гепаринді әр 8-12 сағатта немесе 7500 ХБ әр 12 сағатта тері астына енгізеді. Дозаны түзету үшін қан ұю жүйесінің көрсеткіштері мәнін анықтау талап етілуі мүмкін.

Емнің хирургиялық емес әдісін пайдаланғандағы тромбоэмболия профилактикасы

Ұзақ уақыт төсек режимі қажет пациенттер, тромбоздың жоғары қаупі бар немесе тромбоз қаупі артуына байланысты аурулары бар пациенттер: тромбоз қаупіне байланысты әдетте 5000 ХБ гепаринді әр 8-12 сағатта немесе 7500 ХБ әр 12 сағатта тері астына енгізеді.

Дозаны пациенттің коагуляциялық статусының, қан ұю жүйесінің белсенділігінің көрсеткіштеріне және тромбоз туындауының жеке қаупіне сәйкес түзету керек.

2) Жедел веналық және артериялық тромбоэмболияны емдеу

Қан тамырларында тромбтар болғанда вена ішіне үздіксіз енгізу ұсынылады.

Ересектер:

Бастапқыда 5000 ХБ гепаринді вена ішіне болюстік инъекция түрінде енгізеді, соңынан инфузиялық сорғы пайдаланумен сағатына 1000 ХБ гепаринді вена ішіне үздіксіз инфузиялауға ауыстырады.

Пациенттердің ерекше топтары

Балалар

Бастапқыда дене салмағының әр кг-на 50 ХБ гепаринді, соңынан сағатына дене салмағының әр кг-на 20 ХБ гепаринді енгізеді. Гепаринді вена ішіне үздіксіз инфузиялауға мүмкіндік болмағанда тері астына енгізуге болады, бұл арада емдік әсерін мұқият бақылаумен тәуліктік дозаны 2-3 тері астылық инъекцияға (мысалы, әр 12 сағатта 10000 ХБ - 12500 ХБ гепаринді) бөледі.

Әдетте, ем бақылауын және доза түзетуді қалыптағы көрсеткіштен 1,5-2,5 есе астам болуы тиіс БІТУ мәніне сәйкес жүзеге асырады. Үздіксіз инфузия кезінде ем басталған соң 1-2 сағаттан, 6 сағаттан, 12 сағаттан және 24 сағаттан кейін БІТУ анықтау ұсынылады. Тері астына енгізуде көрсеткіштерді анықтауды екінші дозаны тағайындағаннан кейін 6 сағаттан соң жүргізу керек.

Доза таңдағанда келесі ұсыныстарды ескеру керек:

Веналық тромбоэмболияны емдеу:

Бастапқыда 5000 ХБ гепаринді вена ішіне болюстік инъекция түрінде енгізеді, соңынан инфузиялық сорғы пайдаланумен сағатына 1000 ХБ гепаринді вена ішіне үздіксіз инфузиялауға ауыстырады.

Доза бақылау мәнінен 1,5-2,5 есе астам болуы тиіс БІТУ мәніне сәйкес түзетілуі керек. БІТУ бұндай мәні емнің алғашқы 24 сағаты ішінде қол жеткізілуі тиіс.

Емді ең кемі 4 тәулік бойына немесе ішке тағайындалатын антикоагулянттардың жеткілікті әсеріне жеткенге дейін жалғастыру керек.

Тұрақсыз стенокардияны немесе тісшесіз Q миокард инфарктісін емдегенде қолданылуы

Әдетте, басында вена ішіне, болюсті инъекция түрінде, 5000 ХБ гепаринді соңынан үздіксіз инфузиялаумен сағатына 1000 ХБ гепарин енгізіледі.

Доза бақылау мәнінен 1,5-2,5 есе астам болуы тиіс БІТУ мәніне сәйкес түзетілуі керек. Гепаринді 48 сағаттан кем емес уақыт бойына енгізу керек.

Экстракорпоральді қан айналымы үдерісінде қолданылуы

Гемодиализ:

Дозаны қан ұю жүйесінің жай-күйіне және пайдаланылатын аппарат типіне қарай жеке анықтау керек.

Жасанды қан айналу аппараты:

Дозаны жасанды қан айналу аппараты типіне және операция ұзақтығына байланысты жеке анықтау керек.

Егде жастағы пациенттер

Егде жастағы тұлғалар үшін, әсіресе әйелдер үшін доза төмендетілуі тиіс.

Гепаринге сезімталдығы өзгерген немесе гепаринге резистенттілігі бар пациенттерге қажетті емдік әсерге қол жеткізу үшін гепариннің жоғарырақ дозасын пропорциональді емес енгізу талап етілуі мүмкін («Қолдану кезіндегі қажетті сақтандыру шаралары» бөлімін қараңыз).

Енгізу әдісі және жолы

Гепарин тері астына немесе вена ішіне инъекция жолымен немесе үйлесімді еріткіш-тасымалдағышта сұйылтылғаннан кейін вена ішіне инфузия жолымен енгізіледі.

Тері астына инъекция

Теріні дезинфекциялаудан кейін гепарин дозасын қатаң түрде тері астына іш терісінің қатпарына қатты қыспай немесе санның жазылатын беткейіне жіңішке инені пайдалана отырып, дененің ұзына бойы осіне вертикальді түрде енгізеді. Инъекция алдында иненің сыртқы бөлігінен ерітінді тамшысын алып тастау керек, өйткені пункция өзекшесіне енгізілген гепарин беткейлік гематома немесе (сирек жағдайларда) жергілікті аллергиялық реакция туындатуы мүмкін.

Әр кезде енгізу орынын ауыстырып отыру керек (гематома түзілуін болдырмау үшін).

Лимфа түйіндерінің резекциясын өткерген пациенттерде лимфа дренажы бұзылуынан аулақ болу үшін абдоминальді және урогенитальді аумақта гепариннің тері астына инъекциясын иықтың жоғарғы бөлігіне орындау керек.

Вена ішіне инфузия

Вена ішіне инфузияға арналған Гепасан® 0,9% натрий хлоридінің ерітіндісінде сұйылтылуы мүмкін.

Емдеу ұзақтығы

Емдеу ұзақтығын дәрігер анықтайды.

Артық дозалану жағдайында қабылдау қажет болатын шаралар

Симпmомдары: қан кетулер, көбіне тері жабындарынан, шырышты қабықтардан, жарақаттардан, асқазан-ішек жолдарынан, несеп-жыныс жолдарынан (мысалы, мұрыннан қан кету, гематурия, мелена, гематомалар, нүктелік қан құйылулар). Артериялық қысым төмендеуі, гематокрит төмендеуі немесе жасырын қан кетулерді көрсететін басқа да симптомдар.

Емі: аздаған қан кетулерде гепарин дозасын азайту жеткілікті. Орташа, пациент өміріне қауіп төндірмейтін қан кетулерде гепарин қолдану тоқтатылуы тиіс. Ауыр, пациент өміріне қауіп төндіретін қан кетулер туындағанда, қан кетулердің қан ұюы факторының тапшылығы немесе тұтыну коагулопатиясы сияқты себептердің бар-жоғы анықталғаннан кейін гепарин әсерін бейтараптандыру үшін протамин қолдану керек.

Протаминді тек өміріне қауіп төндіретін қан кетулерде ғана үлкен сақтықпен қолдану керек, өйткені гепаринді толық бейтараптандыру тромбоздар туындау қаупі артуымен байланысты. Протамин қолданудан кейін ем қарқынды емдеу бөлімінде жалғасуы тиіс және пациентті мұқият бақылаумен бірге жүруі керек. Протамин хлорид немесе сульфат түрінде пайдаланылатын құрамында аргинин мол болатын ақуыз болып табылады. Әдетте, 1 мг протамин 100 ХБ гепаринді бейтараптандырады. Бұл арада гепариннің қан сарысуынан жартылай шығарылу кезеңін және оның енгізілу тәсілін ескеру керек.

Сонымен:

гепаринді вена ішіне енгізгеннен кейін 90 минуттан соң протаминнің есептелген дозасының тек жартысын;

гепаринді енгізгеннен кейін 3 сағаттан соң протаминнің есептелген дозасының тек 25%-ын енгізу керек.

Протаминді шамадан тыс енгізу фибринолиз белсенуіне әкелуі, осылайша қан кетулерге бейімділікті арттыруы мүмкін. Протаминді вена ішіне аса жылдам енгізу артериялық қысымның төмендеуінің, брадикардияның, тыныс алу бұзылуының, жайсыздық сезінудің себебі болуы мүмкін. Протамин қан арналарынан гепаринге қарағанда анағұрлым жылдамырақ шығарылады. Гепаринді бейтараптандыру тромбиндік уақыттың және БІТУ көрсеткіштері бойынша бағаланады. Гепаринге қатысты гемодиализ тиімсіз.

Протамин сульфатының ең жоғары дозасы 50 мг құрайды.

Протамин сульфатының артық дозалануы мүмкін екендігін ескеру маңызды, өйткені протаминнің өзі антикоагулянттық әсерге ие. Протамин сульфатының бір реттік дозасы 50 мг-ден аспауы тиіс. Протаминді вена ішіне енгізу артериялық қысымның кенеттен түсіп кетуін, брадикардияны, ентігуді және өтпелі гиперемияны туындатуы мүмкін, бірақ осы белгілердің барлығы препаратты баяу енгізген кезде қайтады немесе төмендейді.

Дәрілік препараттың бір немесе бірнеше дозасын өткізіп алу кезіндегі қажетті шаралар

Қабылданбай қалған дозаның орнын толтыру үшін екі есе дозаны қабылдамаңыз.

Тоқтату симптомдары қаупінің болуын көрсету

Гепариннің дозасын тікелей әсер етпейтін антикоагулянттарды бір мезгілде тағайындаумен біртіндеп азайту керек өйткені гепаринмен емдеуді бірден тоқтату тромбоздық үдерістің қарқынды белсендірілуіне әкелуі мүмкін (« Қолдану кезіндегі қажетті сақтандыру шаралары» бөлімді қараңыз)

Дәрілік препаратты қолдану тәсілін түсіндіру үшін медицина қызметкерінен кеңес алуға жүгіну бойынша ұсынымдар

Дәрілік препаратты қабылдамас бұрын кеңес алу үшін дәрігерге жүгініңіз.

Симпmомдары: қан кетулер, көбіне тері жабындарынан, шырышты қабықтардан, жарақаттардан, асқазан-ішек жолдарынан, несеп-жыныс жолдарынан (мысалы, мұрыннан қан кету, гематурия, мелена, гематомалар, нүктелік қан құйылулар). Артериялық қысым төмендеуі, гематокрит төмендеуі немесе жасырын қан кетулерді көрсететін басқа да симптомдар.

Емі: аздаған қан кетулерде гепарин дозасын азайту жеткілікті. Орташа, пациент өміріне қауіп төндірмейтін қан кетулерде гепарин қолдану тоқтатылуы тиіс. Ауыр, пациент өміріне қауіп төндіретін қан кетулер туындағанда, қан кетулердің қан ұюы факторының тапшылығы немесе тұтыну коагулопатиясы сияқты себептердің бар-жоғы анықталғаннан кейін гепарин әсерін бейтараптандыру үшін протамин қолдану керек.

Протаминді тек өміріне қауіп төндіретін қан кетулерде ғана үлкен сақтықпен қолдану керек, өйткені гепаринді толық бейтараптандыру тромбоздар туындау қаупі артуымен байланысты. Протамин қолданудан кейін ем қарқынды емдеу бөлімінде жалғасуы тиіс және пациентті мұқият бақылаумен бірге жүруі керек. Протамин хлорид немесе сульфат түрінде пайдаланылатын құрамында аргинин мол болатын ақуыз болып табылады. Әдетте, 1 мг протамин 100 ХБ гепаринді бейтараптандырады. Бұл арада гепариннің қан сарысуынан жартылай шығарылу кезеңін және оның енгізілу тәсілін ескеру керек.

Сонымен:

гепаринді вена ішіне енгізгеннен кейін 90 минуттан соң протаминнің есептелген дозасының тек жартысын;

гепаринді енгізгеннен кейін 3 сағаттан соң протаминнің есептелген дозасының тек 25%-ын енгізу керек.

Протаминді шамадан тыс енгізу фибринолиз белсенуіне әкелуі, осылайша қан кетулерге бейімділікті арттыруы мүмкін. Протаминді вена ішіне аса жылдам енгізу артериялық қысымның төмендеуінің, брадикардияның, тыныс алу бұзылуының, жайсыздық сезінудің себебі болуы мүмкін. Протамин қан арналарынан гепаринге қарағанда анағұрлым жылдамырақ шығарылады. Гепаринді бейтараптандыру тромбиндік уақыттың және БІТУ көрсеткіштері бойынша бағаланады. Гепаринге қатысты гемодиализ тиімсіз.

Протамин сульфатының ең жоғары дозасы 50 мг құрайды.

Протамин сульфатының артық дозалануы мүмкін екендігін ескеру маңызды, өйткені протаминнің өзі антикоагулянттық әсерге ие. Протамин сульфатының бір реттік дозасы 50 мг-ден аспауы тиіс. Протаминді вена ішіне енгізу артериялық қысымның кенеттен түсіп кетуін, брадикардияны, ентігуді және өтпелі гиперемияны туындатуы мүмкін, бірақ осы белгілердің барлығы препаратты баяу енгізген кезде қайтады немесе төмендейді.

Дәрілік препараттың бір немесе бірнеше дозасын өткізіп алу кезіндегі қажетті шаралар

Қабылданбай қалған дозаның орнын толтыру үшін екі есе дозаны қабылдамаңыз.

Тоқтату симптомдары қаупінің болуын көрсету

Гепариннің дозасын тікелей әсер етпейтін антикоагулянттарды бір мезгілде тағайындаумен біртіндеп азайту керек өйткені гепаринмен емдеуді бірден тоқтату тромбоздық үдерістің қарқынды белсендірілуіне әкелуі мүмкін (« Қолдану кезіндегі қажетті сақтандыру шаралары» бөлімді қараңыз)

Дәрілік препаратты қолдану тәсілін түсіндіру үшін медицина қызметкерінен кеңес алуға жүгіну бойынша ұсынымдар

Дәрілік препаратты қабылдамас бұрын кеңес алу үшін дәрігерге жүгініңіз.

Өте жиі

тері жабындарынан, шырышты қабықтардан, жарақаттардан қан кету дәрежесінің артуының; қысымға ұшырайтын аумақтарға, асқазан-ішек жолдарына, несеп-жыныс жолдарына, әртүрлі органдарға қан құйылуларының: бүйрекүсті безінің (бүйрекүсті безінің жеткіліксіздігі дамуы бар), сары дененің, ретроперитонеальді кеңістіктің, сондай-ақ ми және өкпеде қан кетулердің дозаға тәуелді әсері

сарысуда трансаминаза (АсАТ, АлАТ, Гамма-GТ, ЛДГ) және липаза деңгейлерінің жоғарылауы, барлық көрсеткіштер препаратты тоқтатқаннан кейін қалпына келеді.

Жиі

гепаринмен емнің басында антиденелер өндірілуіне байланыссыз және тромбоздармен бірге жүрмейтін 100х109/л-ден 150х109/л дейінгі тромбоциттер мөлшері бар айқын емес тромбоцитопения дамуы мүмкін.

тығыздану, қызару, депигментация, тітіркену, ауырулар және елеусіз гематомалар, енгізу орнындағы ойық жараланулар, қан кетулер сияқты енгізу орнындағы оқшау реакциялар

Жиі емес

жүрек айнуы, бас ауыруы, бас айналуы, дене температурасының жоғарылауы, аяқ-қол ауырулары, есекжем, құсу, қышыну, табанда ысынуларды сезіну, ентігу, бронх түйілуі, ринит, артериялық қысымның төмендеуі, коллапс түрінде білінетін жүйелі аллергиялық реакциялар, ангионевроздық аллергиялық ісінуді, тері гиперемиясын қоса, аса жоғары сезімталдықтың жергілікті және жалпы реакциялары

ем дереу тоқтатылуы тиіс тері некрозы жағдайда; өтпелі алопеция

бөртпе (эритематоздық және макулопапулездікті қоса, бөртпенің алуан түрлері), есекжем, қышыну.Эритеманың бір жағдайы жөнінде мәлімдеме бар.

гепаринді ұзақ уақыт, әсіресе жоғары дозаларда қолданғаннан кейінгі бейімі бар пациенттердегі остеопороздың, сүйектің өздігінен сынулары, жұмсақ тіндердің кальцификациясы дамуының мүмкіндігі.

Сирек

бензил спиртіне уытты немесе анафилактоидты реакциялар. Препарат құрамында тұрақтандырғыш ретінде бензил спирті болуы балалардың өмірінің алғашқы жылында метаболизмдік ацидоз, ОЖЖ бәсеңдеуі, тыныс алудың қиындауы, бүйрек жеткіліксіздігі, артериялық гипотензиямен білінетін анафилактоидты және уытты реакциялар туындатуы мүмкін.

гепарин-индукцияланған иммундық II типті ауыр тромбоцитопения.

гиперкалиемияға және метаболизмдік ацидозға әкелетін, әсіресе бүйрек функциясы бұзылуы және қант диабеті бар пациенттердегі гипоальдостеронизм.

Өте сирек

анафилактоидты реакциялар және анафилаксиялық шок, әсіресе гепаринмен ем аяқталғаннан кейін бірнеше аптадан соң сенсибилизациялық, бұрын гепарин алған пациенттерде II типті тромбоцитопенияның кешеуілді дамуы.

тамырлар түйілуі

приапизм

ауыр бүйрек жеткіліксіздігі бар пациенттерде көбіне инъекция орнының кальцинозы

эпидуральді және жұлын-ми гематомасы

Спецификалық қолайсыз жағымсыз реакциялар туралы ақпараттар

Гепарин индукцияланған II типті тромбоцитопения

Ауыр гепарин индукцияланған II типті иммундық тромбоцитопения тромбоциттер мөлшерінің 100х109/л аз төмендеуімен немесе тромбоциттер мөлшерінің бастапқы санынан 50%-дан кем емес жылдам азаюымен сипатталады және артериялық/веналық тромбозбен немесе гангрена, миокард инфарктісі, инсульт дамитын эмболиямен; тұтыну коагулопатиясы, тері некрозы, нүктелік қанталаулар (петехийлер) және қара май тәрізді нәжіспен (мелена) бірге жүреді. Бұл арада гепариннің антикоагуляциялық әсері азаюы мүмкін.

Гепаринге аса жоғары сенсибилизацияланбаған пациенттерде тромбоциттер мөлшерінің азаюы гепаринмен ем басталғаннан кейін 6-шы және 14-ші тәулік арасында басталады. Гепаринге бұрыннан гиперсенсибилизациясы бар пациенттерде тромбоциттер мөлшерінің осылай азаюы гепаринмен ем басталғаннан кейін бірнеше сағаттан соң-ақ басталуы мүмкін.

II типті тромбоцитопения белгілері білінгеннен кейін дереу гепарин қолдану дереу тоқтатылуы тиіс. Шұғыл ем симптомдар айқындығының ерекшелігі мен дәрежесіне тәуелді. Бұл жағдайда гепаринді қайталап қолдану толық қарсы көрсетілімде.

5 мл - ден сындыру нүктесі немесе сақинасы бар шприцпен толтырылатын шыны ампулаларға құйылады.

Әр ампулаға заттаңба жапсырылады.

5 ампуладан поливинилхлоридті үлбірден және алюминий фольгадан жасалған пішінді ұяшықты қаптамаға қапталады.

2 пішінді қаптамадан медицинада қолдану жөніндегі қазақ және орыс тілдеріндегі бекітілген нұсқаулықпен бірге картон қорапшаға салынады.

Дәрілік препараты бар қорапшаларды картон қораптарға салынады.

Қорапшаға салмай қаптауға рұқсат етіледі: пішінді ұяшықты қаптамаларды медициналық қолдану жөніндегі қазақ және орыс тілдеріндегі бекітілген нұсқаулықтармен бірге картон қораптарға салынады, нұсқаулықтарды қаптамалардың санына қарай қоса салады.

Жарықтан қорғалған жерде, 25°С-ден аспайтын температурада сақтау керек.

Балалардың қолы жетпейтін жерде сақтау керек!

2 жыл

Жарамдылық мерзімі өткеннен кейін қолдануға болмайды!

Сақтау шарттары

Жарықтан қорғалған жерде, 25°С-ден аспайтын температурада сақтау керек.

Балалардың қолы жетпейтін жерде сақтау керек!