Один мл препарата содержит

активное вещество - гепарина натрия   5000 МЕ

                                  (в пересчете на активность 150 МЕ/мг - 33.33 мг), 

вспомогательные вещества: спирт бензиловый, натрия хлорид, 10% раствор натрия гидроксида, вода для инъекций.

Фармакокинетика

Поскольку гепарин не абсорбируется из желудочно-кишечного тракта и подъязычной области, поэтому его вводят в виде инъекции. После инъекции гепарин интенсивно связывается с белками плазмы.

Гепарин метаболизируется в печени, а неактивные метаболические продукты выводятся с мочой.

Период полувыведения гепарина зависит от дозы.

Фармакодинамика

Гепарин является антикоагулянтом и действует путем ингибирования тромбина и потенцирования естественных ингибиторов активированного фактора X (Ха).

• профилактика тромбоэмболий
• лечение острых венозных и артериальных тромбоэмболий в качестве антикоагулянтного средства (включая раннее лечение инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии)
• профилактика свертывания крови в процессе экстракорпорального кровообращении (при использовании аппарата искусственного кровообращения и гемодиализа).

- гиперчувствительность к гепарину или к другим компонентам препарата

- гепарин-индуцированная иммунная тромбоцитопения II типа, как известная из анамнеза, так и предполагаемая на основании клинических наблюдений, таких как эпизоды тромбоцитопении или проявления артериальных и/или венозных тромбоэмболических осложнений на фоне терапии гепарином

- расстройства, связанные с геморрагическим диатезом, такие как: коагулопатия, тромбоцитопения, тяжелые заболевания печени, почек и поджелудочной железы, тяжелые поражения паренхимы печени, злокачественные новообразования печени

• повышенная проницаемость сосудов, например, при болезни Верльгофа
• повторяющиеся кровотечения в анамнезе независимо от их локализации
• заболевания, при которых возможны повреждения сосудов, например: опухолевые или язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, обострение болезни Крона, артериальная гипертензия с диастолическим артериальным давлением более 105 мм рт.ст., неконтролируемая тяжелая артериальная гипертензия, внутричерепное кровотечение, подозрение на внутричерепное кровоизлияние, недавно перенесенный геморрагический инсульт (давность до 6 месяцев); повреждения ЦНС или нейрохирургические вмешательства, внутричерепная артериальная аневризма, ретинопатии (в том числе диабетическая ретинопатия), кровотечение в стекловидное тело; офтальмологические хирургические вмешательства, операции в области головы, шеи, уха; инфекционный эндокардит

• проведение лучевой терапии, тяжелые формы сахарного диабета, шоковые состояния
• угрожающий аборт, роды (в том числе недавние), пользование внутриматочными противозачаточными средствами
• спинальная, эпидуральная анестезия, люмбальная пункция, состояние после пункции спинного мозга
• поражения органов, связанные с геморрагическим диатезом
• алкоголизм
• недавно проведенные   хирургические  вмешательства  на   предстательной железе, печени и желчных путях
• активная форма туберкулеза
• острый и хронический лейкоз
• апластическая и гипопластическая анемии
• остро развившаяся аневризма сердца, венозная гангрена
• беременность
• период лактации
• детский возраст до 3 лет, поскольку Гепасан^® содержит спирт бензиловый

С осторожностью:

• подозрение на злокачественную опухоль с риском кровотечения
• наличие камней в почках или в мочеточниках
• злокачественные новообразования, язвенные  поражения желудочно­ кишечного тракта в анамнезе; кахексия не зависимо от ее этиологии, ближайший послеоперационный и послеродовый период в течение 3-8 суток (за исключением тех случаев, когда гепаринотерапия необходима по жизненным показаниям), пожилой возраст старше 60 лет, особенно у женщин; высокое артериальное давление;
• в процессе лечения фибринолитиками, пероральными антикоагулянтами, средствами, ингибирующими агрегацию тромбоцитов, такими как ацетилсалициловая кислота, тилопидин, клопидогрел, блокаторами гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов;
• у пациентов, получавших препараты, повышающих уровень калия в сыворотке крови, а также у пациентов с риском развития гиперкалиемии (например, при сахарном диабете, нарушении функции почек). В этом случае должен контролироваться уровень калия в сыворотке крови.

Присутствие в составе лекарственного средства Гепасан^® спирта бензилового в качестве стабилизатора, обладающего бактерицидным действием, может вызвать у детей анафилактоидные и токсические реакции, проявляющиеся метаболическим ацидозом, угнетением ЦНС, затруднением дыхания, почечной недостаточностью, артериальной гипотензией.

Усиление действия гепарина

Клинически значимое усиление действия гепарина и увеличение склонности к кровотечениям может быть вызвано:

- ингибиторами агрегации тромбоцитов, например, ацетилсалициловой кислотой, тиклопидином, клопидогрелом, дипиридамолом в высоких дозах;

• фибринолитиками;
• другими антикоагулянтами (например, производными кумарина);
• нестероидными противовоспалительными препаратами, в том числе салицилатами, фенилбутазоном, ибупрофеном, индометацином, сульфинпиразоном;

НПВС, как препараты, влияющие на агрегацию тромбоцитов, например, ацетилсалициловую кислоту следует использовать с осторожностью, в связи с повышенным риском кровотечения. Следует избегать использования совместно с кеторолаком даже при низких дозах гепарина;

• декстранами;
• гидроксихлорохином;
• блокаторами гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов;
• пенициллином в высоких дозах;
• цитостатическими препаратами, кроме доксорубицина.

Повышенный    риск   кровотечения   возможен    при   применении совместно с гепарином антикоагулянтов, эпопростенола, клопидогрела, тиклопидина, стрептокиназы, дипиридамола, растворов декстрана или любых других препаратов, которые могут тормозить свертывание крови.

Некоторые цефалоспорины, например, цефаклор, цефаксим, цефтриаксон могут влиять на процесс коагуляции и увеличить риск кровотечения при одновременном применении с гепарином.

Ослабление действия гепарина

Действие гепарина может быть ослаблено:

• доксорубицином;
• нитроглицерином при внутривенном введении.

После прекращения введения нитроглицерина внезапно может повыситься АЧТВ. Если гепарин назначается во время инфузии нитроглицерина, необходим тщательный контроль АЧТВ и коррекция дозы гепарина.

Подавление действия гепарина

Действие гепарина может быть подавлено: аскорбиновой кислотой, антигистаминными препаратами, сердечными гликозидами, тетрациклинами, никотиновой кислотой, этакриновой кислотой.

Влияние гепарина на действие других лекарственных веществ:

Лекарства, связываемые с белками плазмы (например, пропранолол)

Гепарин может вытеснять эти лекарства из связи с белками, приводя к усилению их эффекта.

Лекарства, которые приводят к повышению уровня калия в сыворотке Должны назначаться одновременно с гепарином только при тщательном контроле.

Лекарственные вещества с щелочной реакцией (например, трициклические психотропные средства, антигистаминные препараты или хинин)

Гепарин образует соли с указанными препаратами, что приводит к взаимному ослаблению их эффекта.

Другие взаимодействия

Злоупотребление никотином: возможно угнетение действия гепарина.

Комбинированное использование препарата с ингибиторами АПФ или антагонистами ангиотензина II могут повышать риск гиперкалиемии.

Несовместимость

Препарат нельзя смешивать в одном шприце с другими лекарственными средствами.

Гепарин является несовместимым со множеством инъекционных препаратов (некоторые антибиотики, анальгетики и антигистаминные препараты).

Несовместимы с гепарином:

алтеплаза, амикацина сульфат, амиодарона гидрохлорид, ампициллин, апротинин, бензилпенициллина натриевая и калиевая соли, аминазин, ципрофлоксацин, цитарабин, дакарбазин, дауномицина гидрохлорид, диазепам, доксорубицина гидрохлорид, дроперидол, эритромицин, гентамицина сульфат, галоперидол, гиалуронидаза, гидрокортизона сукцинат натрия, канамицина сульфат, лабеталола гидрохлорид, метициллин, метотримепразин, нетилмицина сульфат, никардипина гидрохлорид, окситетрациклина гидрохлорид, петидин, полимиксина сульфат, прометазина гидрохлорид, стрептомицина сульфат, тобрамицина сульфат, трифлюпромазина гидрохлорид, ванкомицина гидрохлорид, винбластина сульфат, цефалотин, цисатракурия безилат.

Добутамина гидрохлорид и гепарин не следует смешивать и выполнять инфузию через одну капельную систему, так как это может вызвать образование осадка.

Гепарин и ретеплаза несовместимы в одном растворе. Если ретеплаза и гепарин будут вводиться через одну капельную систему, она должна быть тщательно промыта физиологическим раствором или 5%-ным раствором глюкозы до и после введения ретеплазы.

Лечение гепарином необходимо проводить под тщательным контролем состояния гемокоагуляции. Исследования состояния свертывания крови производят: в первые 7 суток лечения - не реже l раза в 2 суток, далее 1 раз в 3 суток; в первый день послеоперационного периода не реже 2 раз в сутки, во 2-й и 3-й дни - не реже 1 раза в сутки.

Внезапное прекращение гепаринотерапии может привести к бурной активации тромботического процесса, поэтому дозу гепарина следует уменьшать постепенно с одновременным назначением антикоагулянтов непрямого действия. Исключением являются случаи возникновения тяжелых геморрагических осложнений и индивидуальная непереносимость гепарина.

Гепарин не следует вводить внутримышечно из-за риска образования гематомы в месте введения. Препарат нельзя наносить на открытые раны и слизистые оболочки.

Так как гепарин представляет собой высокомолекулярную структуру, он обладает способностью, в отдельных случаях, вызывать реакцию гиперчувствительности. Больным, склонным к подобного рода реакциям, перед введением первой дозы препарата следует ввести небольшое количество гепарина. В случае развития реакции гиперчувствительности рекомендуется назначать другие антикоагулянты.

Препарат применяют с особой осторожностью в следующих случаях:

у детей из-за риска развития токсического синдрома, проявляющегося метаболическим ацидозом, угнетением ЦНС, затруднением дыхания, почечной недостаточностью, артериальной гипотензией (вследствие наличия в составе Гепасана® спирта бензилового); у больных пожилого возраста, особенно у женщин, у пациентов с высоким АД; при злокачественных новообразованиях, язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта в анамнезе; кахексии независимо от ее этиологии; в ближайшем послеоперационном и послеродовом периоде в течение первых 3-8 суток (за исключением тех случаев, когда гепаринотерапия необходима по жизненным показаниям).

Геморрагические осложнения (образование подкожных, внутримышечных, забрюшинных гематом, кровотечения из мест инъекций, носовые, желудочно­кишечные, геморроидальные, маточные кровотечения, кровоизлияния в мозг, кровотечения в мочевом тракте, из операционных ран и прочие) могут возникнуть при любом, в том числе и при гиперкоагуляционном состоянии свертывания крови. К мерам предупреждения геморрагических осложнений относятся: применение гепарина только в условиях стационара; ограничение общего количества инъекций, за исключением инъекций самого гепарина; тщательный контроль за состоянием свертывания крови; при выявлении угрожающей гипокоагуляции - немедленное снижение дозы гепарина без увеличения интервалов между инъекциями. Во избежание образования гематом в местах инъекций, лучше использовать внутривенную методику введения гепарина.

Гепарин натрия следует использовать с особой осторожностью при состояниях, связанных с риском развития кровотечения: при подозрении на злокачественную опухоль с риском кровотечения; наличии камней в почках или в мочеточниках; дренажной трубке, стоящей в желудке или тонкой кишке; заболевания печени с нарушением гемостаза; менструации; почечной или печеночной недостаточности; у пациентов,  получающих  препараты, повышающие уровень калия в сыворотке крови, а также у пациентов с риском развития  гиперкалиемии  (например,  при  сахарном  диабете,  нарушении функции почек).

Обязателен тщательный мониторинг системы свертывания крови при использовании гепарина для профилактики тромбоэмболии (терапия «низкими дозами»).

В течение всего курса терапии гепарином рекомендуется проводить тесты на скрытую кровь в стуле.

На фоне применения гепарина возможно развитие гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ).        Гепарин- индуцированная тромбоцитопения - редкое, тяжелейшее осложнение терапии гепарином, ведущее к развитию артериальных      или венозных    тромбозов, вплоть до катастрофического тромботического синдрома. Различают два типа ГИТ: ГИТ I - неиммунную и ГИТ II -иммунную. ГИТ I наблюдается чаще, чем ГИТ II, возникает в первые дни после применения        гепарина и характеризуется умеренным снижением количества тромбоцитов (на l0-30% от исходного уровня). Тромбоцитопения при ГИТ I носит транзиторный характер и при продолжении гепаринотерапии может самостоятельно исчезать. ГИТ II является иммунообусловленной, обычно наблюдается на 3-15 день от начала терапии гепарином, но может возникнуть и через несколько часов, если у больного ранее применялся гепарин и имеется сенсибилизация. Количество тромбоцитов при этом может составлять от 40 до 60х10⁹/л, в редких случаях - менее 30x10⁹/л. Тяжелым клиническим осложнением ГИТ II является парадоксальное развитие тромбозов на фоне применения антикоагулянта, возникающее в 35-70% случаев, из них 30% - с летальным исходом. Наиболее часты тромбоз глубоких вен голеней, тромбоэмболии легочной артерии и тромбозы коронарных сосудов. Характерными признаками ГИТ являются некрозы ткани в местах подкожных инъекций гепарина, обусловленные чаще всего тромбозами мелких артерий. Отмечаются общие системные реакции после болюсного внутривенного введения гепарина (через 5-30 минут после введения), включающие подъем температуры, озноб, тахикардию, повышение артериального давления, тахипноэ, диспноэ вплоть до остановки дыхания и/или кровообращения, головную боль, кратковременную полную амнезию, диарею, острую боль в животе. Крайне тяжелым проявлением является двусторонний инфаркт надпочечников или тромбоз надпочечниковых вен, ведущих к некрозу надпочечников, при которых крайне высок риск летального исхода.

В связи с наличием риска развития ГИТ, необходимо определять количество тромбоцитов независимо от терапевтических показаний и дозы гепарина, которая применяется. Определение количества тромбоцитов следует проводить до введения препарата или не позже чем через 24 ч после начала лечения, а затем 2 раза в неделю на протяжении всего периода лечения.

Следует предположить возникновение гепарин-индуцированной тромбоцитопении, если количество тромбоцитов не превышает 100.000/мм³ и/или если наблюдается снижение количества тромбоцитов на 30-50% по сравнению с предыдущим анализом крови. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения развивается преимущественно с 5-го до 21-го дня после начала лечения гепарином (чаще всего - на 10-й день). Однако у пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией в анамнезе это осложнение может возникать значительно раньше. Единичные случаи отмечались также и после 21-гo дня лечения. Необходимо выявлять пациентов с таким анамнезом путем детального опроса до начала лечения. Кроме того, риск появления рецидива при повторном применении гепарина наблюдается в течение многих лет, а иногда длится неограниченный период. Во всех случаях возникновение гепарин-индуцированной тромбоцитопении является неотложным состоянием, при котором требуется консультация специалиста. Любое значительное уменьшение количества тромбоцитов (на 30-50% по сравнению с исходными показателями) является предупредительным сигналом, даже если показатель не достиг критического уровня. Если отмечают снижение количества тромбоцитов, необходимо провести следующие мероприятия:

1. Немедленное повторное проведение подсчета количества тромбоцитов для получения подтверждения;
2. Прекращение лечения гепарином, если полученные результаты подтверждают снижение количества тромбоцитов или же указывают на их повышение, если другой очевидной причины этого не выявлено;
3. Профилактика или лечение тромбоэмболических осложнений, связанных с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией.

Если продолжение антикоагулянтной терапии является очень важным, гепарин следует заменить антитромботическим средством, которое относится к другой химической группе, например, натрия данапаридом или гирудином, назначенным в лечебных или профилактических дозах индивидуально для каждого пациента.

Переход на пероральные антикоагулянты может проводиться только после того, как количество тромбоцитов возвратилось к норме, поскольку существует риск ухудшения течения тромбоза при применении пероральных антикоагулянтов.

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения и гепарин-индуцированная тромбоцитопения с тромбозом может произойти в течение нескольких недель после прекращения терапии гепарином. Пациенты с тромбоцитопенией или тромбозом после прекращения гепарина должны быть осмотрены на наличие данной патологии.

Гепаринорезистентность

Гепаринорезистентность выражается неадекватным ответом на стандартную дозу гепарина для достижения терапевтического эффекта и наблюдается приблизительно у 5-30% пациентов.

Факторы, предрасполагающие к развитию гепаринорезистентности:

• снижение уровня антитромбина III в плазме ниже 60% от нормы: снижение уровня антитромбина III в плазме может быть наследственным или, чаще, приобретенным (после предоперационной терапии гепарином при хирургических вмешательствах, хронических заболеваниях печени, нефротическом синдроме, при проведении экстракорпорального кровообращения, диссеминированном внутрисосудистом свертывании или препарат-индуцированным, например, при одновременном применении с нитроглицерином, апротинином);
• антитромбин III-независимая гепаринорезистентность (у пациентов с нормальным и повышенным уровнем антитромбина III);
• тромбоэмболические осложнения;
• повышенный клиренс гепарина;
• повышенный уровень      гепарин-связывающего белка, фактора  VIII, фактора Виллебранда, фибриногена, тромбоцитарного фактора 4 (антигепаринового фактора) или гистидин богатых гликопротеинов;
• активная инфекция (сепсис или эндокардит);
• предоперационная подготовка перед баллонной контрпульсацией;
• тромбоцитопения;
• тромбоцитоз;
• пожилой возраст;
• снижение концентрации альбумина в плазме <35 г/л;
• относительная гиповолемия.

Гепаринорезистентность также часто встречается у пациентов со злокачественными опухолями, а также в послеродовой период.

Необходимо исключить возможность травм у пациентов, получающих более 22500 МЕ гепарина в сутки.

Применение гепарина может способствовать возникновению гиперменореи. В случае необычно сильного или ациклического маточного кровотечения необходимо с помощью дополнительного гинекологического обследования исключить другие органические расстройства, требующие особого лечения.

Лечение гепарином всегда должно сопровождаться контролем АЧТВ и подсчетом тромбоцитов.

Перед назначением гепарина необходимо убедиться в том, что показатели АЧТВ и тромбинового времени находятся в пределах нормы.

Не рекомендуется назначать гепарин одновременно с другими средствами, влияющими на функцию тромбоцитов или систему свертывания.

Гепарин может оказывать влияние на протромбиновое время, что необходимо учитывать при выборе дозы производных кумарина.

Гепарин оказывает влияние на различные лабораторные тесты, такие как скорость оседания эритроцитов, резистентность эритроцитов и реакцию связывания комплемента, что может привести к неверным результатам.

На фоне применения гепарина тесты определения функции щитовидной железы могут показывать ошибочно высокий уровень трийодтиронина (ТЗ) и тирозина.

Гепарин может подавлять секрецию альдостерона надпочечниками, что может привести к гиперкалиемии, особенно у пациентов, например, с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, с наличием в анамнезе метаболического ацидоза, повышенного содержания калия в плазме или при приеме калийсберегающих препаратов. Риск гиперкалиемии, по-видимому, увеличивается с увеличением продолжительности лечения, но, как правило, данные изменения обратимы. Уровень калия в плазме следует измерять у пациентов с факторами риска перед началом гепаринотерапии и регулярно контролировать его после лечения, особенно у всех пациентов, получавших лечение гепарином более 7 дней.

Раствор использовать, только если он прозрачен и флакон не поврежден.

В связи с повышенным риском кровотечения, следует с осторожностью проводить сопутствующие внутримышечные инъекции.

Беременность и период лактации

Гепарин не проникает через плацентарный барьер. До настоящего времени отсутствуют данные, указывающие на возможность пороков развития плода вследствие назначения гепарина во время беременности; отсутствуют также результаты экспериментов на животных, которые указывали бы на эмбрио- или фетотоксическое действие гепарина.

Однако имеются данные о повышении риска самопроизвольных абортов и мертворождений. Нет известных неблагоприятных исходов, связанных с воздействием на плод бензилового спирта, входящего в состав препарата, тем не менее, он может вызвать серьезные побочные эффекты и смерть при внутривенном введении новорожденным и младенцам.

Необходимо учитывать вероятность возникновения осложнений при применении гепарина у беременных женщин с сопутствующими заболеваниями, а также у беременных, получающих дополнительное лечение.

Ежедневное назначение высоких доз гепарина в течение более 3 месяцев может повысить риск развития остеопороза у беременных женщин. Применение гепарина в период беременности противопоказано. Антикоагулянтная терапия противопоказана при угрозе возникновения кровотечения, например, при угрожающем аборте.

Грудное вскармливание

Гепарин не выделяется в грудное молоко. Ежедневное назначение высоких доз гепарина в течение более 3 месяцев может повысить риск развития остеопороза у кормящих женщин. Бензиловый спирт, входящий в состав лекарственного средства, может проникнуть с грудным молоком в организм ребенка.

Репродуктивная функция

Данные о влиянии гепарина на репродуктивную функцию отсутствуют.

Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортными средствами или потенциально опасными механизмами

Во время лечения не следует управлять транспортными средствами и заниматься потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций.

Гепасан® назначают в виде непрерывной внутривенной инфузии или в виде регулярных внутривенных инъекций, а также подкожно (в область живота).

Доза гепарина определяется индивидуально для каждого пациента и зависит от фактических значений показателей системы свертывания крови, характера и течения заболевания, реакции на проводимую терапию, характера и выраженности неблагоприятных побочных реакций, а также от возраста и массы тела пациента. Необходимо учитывать индивидуальную чувствительность к гепарину, а также изменения толерантности к лечению гепарином.

Рекомендуемые дозы

• Профилактика тромбоэмболии

Для   профилактики тромбоэмболии рекомендуется подкожный путь введения препарата. Общие рекомендации по выбору дозы следующие:

Профилактика тромбоэмболии до и после операции

До операции: вводят 5000 - 7500 МЕ гепарина подкожно за 2 ч до начала операции.

После операции: в зависимости от риска тромбоза, обычно подкожно вводят 5000 МЕ гепарина каждые 8-12 ч или 7500 МЕ каждые 12 ч до восстановления самостоятельной активности пациента или пока антагонисты витамина К не окажутся достаточно эффективными. Для корректировки дозы может потребоваться определение значений показателей системы свертывания крови.

Профилактика тромбоэмболии при использовании нехирургических методов лечения

Пациенты, которым необходим постельный режим в течение длительного периода, пациенты с высоким риском тромбоза или заболеваниями, связанными с повышенным риском тромбоза:

в зависимости от риска тромбоза обычно подкожно вводят 5000 МЕ

гепарина каждые 8-12 ч или 7500 МЕ каждые 12 ч.

Дозу необходимо корригировать в соответствии с показателями коагуляционного статуса пациента, активностью системы свертывания крови и индивидуальным риском возникновения тромбоза.

2) Лечение острой венозной и артериальной тромбоэмболии

При наличии тромбов в кровеносных сосудах рекомендуется непрерывное внутривенное введение.

Взрослые:

Вначале вводят 5000 МЕ гепарина в виде внутривенной болюсной инъекции с последующим переходом на непрерывную внутривенную инфузию 1000 МЕ гепарина в час с использованием инфузионного насоса.

Дети:

Вначале вводят 50 МЕ гепарина на кг массы тела, с последующим введением 20 МЕ гепарина на кг массы тела в час. При невозможности проведения непрерывной внутривенной инфузии гепарин можно вводить подкожно, при этом суточную дозу делят на 2-3 подкожные инъекции (например, 10000 МЕ - 12500 МЕ гепарина каждые 12 ч) при тщательном контроле терапевтического действия.

Как правило, контроль терапии и коррекцию дозы осуществляют в соответствии со значениями активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которые должны в 1,5-2,5 раза превышать показатели в норме. Во время непрерывной инфузии рекомендуется определять АЧТВ через 1-2 ч, 6 ч, 12 ч и 24 ч после начала лечения. При подкожном введении определение показателей необходимо проводить через 6 ч после назначения второй дозы.

При подборе дозы необходимо учесть следующие рекомендации:

Лечение венозной тромбоэмболии:

Вначале внутривенно, в виде болюсной инъекции, вводят 5000 МЕ гепарина, с последующей непрерывной инфузией со скоростью 1000 МЕ гепарина в час с использованием инфузионного насоса.

Дозу следует корригировать согласно значению АЧТВ, которое должно в 1,5-2,5 раза превышать контрольное значение. Такое значение АЧТВ должно быть достигнуто в течение первых 24 ч терапии.

Лечение необходимо продолжать в течение, по крайней мере, 4 суток или до достижения достаточного эффекта антикоагулянтов, назначаемых внутрь.

Применение при лечении нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда без зубца О

Как правило, вначале внутривенно, в виде болюсной инъекции, вводят 5000 МЕ гепарина с последующей непрерывной инфузией 1000 МЕ гепарина в час.

Дозу корригируют в соответствии со значениями АЧТВ, которые должны в 1,5-2,5 раза превышать контрольное значение. Гепарин необходимо вводить в течение не менее 48 ч.

• Применение в процессе экстракорпорального кровообращения

Гемодиализ:

Дозу необходимо определять индивидуально, в зависимости от состояния системы свертывания крови и типа используемого аппарата.

Аппарат искусственного кровообращения:

Дозу необходимо определять индивидуально, в зависимости от типа аппарата искусственного кровообращения и длительности операции.

Для лиц пожилого возраста, особенно для женщин, дозы должны быть снижены.

Пациентам с измененной чувствительностью к гепарину или гепаринорезистентностью может потребоваться введение непропорционально более высоких доз гепарина для достижения желаемого терапевтического эффекта (см. раздел «Особые указания»).

Способ введения

Гепарин вводят путем подкожной или внутривенной инъекции, или путем внутривенной инфузии после разведения в совместимом растворе-носителе.

Подкожная инъекция

После дезинфекции кожи дозу гепарина вводят строго подкожно в неплотно захваченную складку кожи на животе или разгибательной поверхности бедра, вертикально к продольной оси тела, используя тонкую иглу. Перед инъекцией необходимо удалить капли раствора с наружной части иглы, поскольку гепарин, введенный в пункционный канал, может вызвать поверхностную гематому или (в редких случаях) местную аллергическую реакцию.

Следует каждый раз чередовать места введения (во избежание формирования гематомы).

Чтобы избежать нарушения дренажа лимфы у пациентов, перенесших резекцию лимфатических узлов в абдоминальной и урогенитальной области, подкожную инъекцию гепарина необходимо выполнять в верхнюю часть плеча.

Внутривенная инфузия

Для внутривенной инфузии Гепасан® может быть разведен в 0,9% растворе натрия хлорида.

Симпmомы: кровотечения, чаще всего из кожных покровов, слизистых оболочек, ран, желудочно-кишечного тракта, мочеполового тракта (например, носовое кровотечение, гематурия, мелена, гематомы, точечные кровоизлияния). Снижение артериального давления, снижение гематокрита или другие симптомы, указывающие на скрытое кровотечение.

Лечение: при незначительных кровотечениях достаточно снизить дозу гепарина. При умеренных, не угрожающих жизни пациента кровотечениях применение гепарина должно быть прекращено. При возникновении тяжелых, угрожающих жизни пациента кровотечениях, после исключения таких причин кровотечения, как дефицит факторов свертывания крови или коагулопатия потребления, необходимо применение протамина для нейтрализации действия гепарина. Протамин следует применять с большой осторожностью только при угрожающих жизни кровотечениях, потому что полная нейтрализация гепарина связана с повышением опасности возникновения тромбозов. После применения протамина лечение должно продолжаться в условиях отделения интенсивной терапии и сопровождаться тщательным наблюдением за пациентом. Протамин представляет собой белок с высоким содержанием аргинина, который используется в виде хлорида или сульфата. Как правило, 1 мг протамина нейтрализует 100 МЕ гепарина. При этом необходимо учитывать период полувыведения гепарина из сыворотки крови и способ его введения.

Таким образом:

• через 90 минут после внутривенного введения гепарина нужно ввести только половину расчетной дозы протамина;
• через 3 часа после введения гепарина только 25% от расчетной дозы протамина.

Чрезмерное     введение     протамина    может     привести    к   активированию фибринолиза, таким образом, увеличивая склонность к кровотечению. Слишком быстрое внутривенное введение протамина может быть причиной снижения артериального давления, брадикардии, нарушения дыхания, ощущения дискомфорта. Протамин выводится из кровеносного русла намного быстрее гепарина. Нейтрализация гепарина оценивается по показателям тромбинового времени и АЧТВ. В отношении гепарина гемодиализ неэффективен.

Максимальная доза протамина сульфата составляет 50 мг.

Важно помнить о возможной передозировке протамином сульфата, т.к. протамин сам обладает антикоагулянтным эффектом. Разовая доза протамина сульфата не должна превышать 50 мг. Внутривенное введение протамина может вызвать внезапное падение артериального давления, брадикардии, одышки и преходящей гиперемии, но все эти признаки проходят или снижаются при медленном введении препарата.

1/100) Редко (>1/10000,  < 1/1000)

Наиболее частые побочные реакции проявляются в виде локальных реакций в месте введения препарата, но чаще всего они не являются серьезными. Несмотря на это могут возникать осложнения в виде кровотечений. Гепарин­индуцированная тромбоцитопения II типа, обусловленная тем, что гепарин индуцирует выработку специфических антител к тромбоцитам, возникает редко (< 1/10000), но может быть выраженной. Другие неблагоприятные побочные реакции могут включать местные или системные аллергические реакции, кровотечение, обратимые изменения активности печеночных ферментов, обратимая тромбоцитопения и различные кожные реакции. Имеются отдельные сообщения о генерализованных аллергических реакциях, некрозе кожи и приапизме.

Нарушения со стороны системы крови и лимфатической системы

Очень часто

Дозозависимый   эффект увеличения   степени кровотечения из кожных покровов, слизистых оболочек, ран; областях, подвергающихся давлению, желудочно­кишечного тракта, мочеполовых путей, кровоизлияния в различные органы: надпочечники (с развитием надпочечниковой недостаточности), желтое тело, ретроперитонеальное пространство, а также кровотечений в головном мозге и легких.

Часто

В начале лечения гепарином может развиваться невыраженная тромбоцитопения с количеством тромбоцитов от 100х10⁹/л до 150х10⁹/л, не связанная с выработкой антител и не сопровождающаяся тромбозами.

Нарушения со стороны иммунной системы

Нечасто

Системные аллергические реакции, проявляющиеся в виде тошноты, головной боли, головокружения, повышения температуры тела, боли в конечностях, крапивницы, рвоты, зуда, ощущение жара в подошвах, одышки, бронхоспазма, ринита снижения артериального давления, коллапса, местных и общих реакций гиперчувствительности, включая ангионевротический аллергический отек, гиперемию кожи.

Редко

- токсическая или анафилактоидная реакция на спирт бензиловый. Присутствие в составе препарата бензилового спирта в качестве стабилизатора может вызвать у детей первых лет жизни анафилактоидные и токсические реакции, проявляющиеся метаболическим ацидозом, угнетением ЦНС, затруднением дыхания, почечной недостаточностью, артериальной гипотензией,

- тяжелая гепарин-индуцированная иммунная тромбоцитопения II типа.

Очень редко

- анафилактоидные реакции и анафилактический шок, особенно у сенсибилизированных пациентов, ранее получавших гепарин отсроченное развитие тромбоцитопении II типа через несколько недель после окончания лечения гепарином.

Нарушения со стороны эндокринной системы

Редко

- гипоальдостеронизм, приводящий к гиперкалиемии и метаболическому ацидозу, особенно у пациентов с нарушением функции почек и сахарным диабетом.

Нарушения со стороны сосудов

Очень редко

• спазм сосудов

Нарушения со стороны гепатобuлиарной системы

Очень часто

• повышение уровня трансаминаз в сыворотке (АсАТ, АлАТ, Гамма-GТ, ЛДГ) и липазы, все показатели восстанавливаются после отмены препарата.

Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки

Нечасто

-           некроз кожи, при котором лечение должно быть немедленно прекращено; преходящая алопеция

• сыпь (различные виды сыпи, включая эритематозные и макулопапулезные), крапивница, зуд.

Имеется сообщение об одном случае эритемы.

Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани

Нечасто

- у пациентов с предрасположенностью возможно развитие остеопороза, спонтанных переломов костей, кальцификации мягких тканей после длительного применения гепарина, особенно в высоких дозах.

Нарушения со стороны половых органов и молочной железы

Очень редко

-       приапизм

Общие расстройства и нарушения в месте введения

Часто

- локальные реакции в месте введения, такие как уплотнение, покраснение, депигментация, раздражение, боль и незначительные гематомы, изъязвления в месте введения, кровотечение

Очень редко

- кальциноз места инъекции, преимущественно у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью

- эпидуральная и спинальная гематома

Информация о специфических неблагоприятных побочных реакциях

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения II типа

Тяжелая гепарин-индуцированная иммунная тромбоцитопения II типа характеризуется уменьшением количества тромбоцитов ниже 100х10⁹/л или быстрым уменьшением количества тромбоцитов не менее чем на 50% от исходного количества и сопровождается артериальным/венозным тромбозом или эмболией с развитием гангрены, инфаркта миокарда, инсульта; коагулопатией потребления, некрозом кожи, точечными кровоизлияниями (петехии) и дегтеобразным стулом (мелена). При этом антикоагуляционные эффекты гепарина могут быть снижены.

Уменьшение количества тромбоцитов у пациентов, которые не были гиперсенсибилизированы к гепарину, начинается между 6-ми и 14-ми сутками от начала терапии гепарином.  У пациентов с существующей гиперсенсибилизацией к гепарину такое уменьшение количества тромбоцитов может начаться уже через несколько часов после начала гепаринотерапии.

Как только появляются признаки тромбоцитопении II типа, применение гепарина должно быть немедленно прекращено.  Неотложная терапия зависит от особенностей и степени выраженности симптомов. Повторное применение гепарина в этом случае абсолютно противопоказано.

Хранить в защищенном от света месте при температуре не выше 25 ºС.

Хранить в недоступном для детей месте!

2 года

Не применять по истечении срока годности