Бір таблетканың құрамында
белсенді зат - 200 мг карбамазепин,
қосымша заттар: лактоза моногидраты, жүгері крахмалы, натрий крахмалы гликоляты (А типі), желатин, тальк, өсімдік тектес магний стеараты.
Сыртқы түрінің, иісінің, дәмінің сипаттамасы
Дөңгелек пішінді, тегіс беткейлі, бір жағында сызығы бар, жиектері қиғашталған ақ түсті таблеткалар.
Таблеткалар диаметрі 11.0 ± 0.2 мм, қалыңдығы 3.6 ±0.3 мм.
- эпилепсия (монотерапия немесе кешенді ем құрамында)
- жайылған тонустық-клонустық эпилепсия ұстамалары
- жедел маниялық жай-күйлер және литиймен емге жауап бермейтін пациенттерде немесе литий қарсы көрсетілімді пациенттерде өршулер профилактикасы немесе өршудің клиникалық көріністерін азайту мақсатында биполярлық аффектілі бұзылыстардың демеуші емі
- үш тармақты жүйкенің идиопатиялық невралгиясы және шашыраңқы склероз кезіндегі үш тармақты жүйке невралгиясы (типтік және атиптік)
Ескертпе. Карбамазепин әдетте елеусіз талма (абсанс) және миоклонустық ұстама кезінде тиімді емес.
- карбамазепинге және трициклды антидепрессанттарға немесе қосымша заттардың кез келгеніне аса жоғары сезімталдық
- сүйек кемігі функциясының бәсеңдеуі (анемия, лейкопения)
- жедел «мезгіл-мезгіл» порфирия (оның ішінде анамнезде)
- атриовентрикулярлық блокада
- МАО тежегіштерін бір мезгілде тағайындау
- 6 жасқа дейінгі балалар
- карбамазепинді вориконазолмен біріктірілімде қолдануға болмайды, өйткені бауыр ферменттері индукциясының нәтижесінде вориконазол тиімсіз болуы мүмкін
- карбамазепин абсанстарға немесе миоклонустық құрысуларға түрткі болуы немесе оларды күшейтуі мүмкін. Ол эпилепсия ұстамаларының осы типтерінен зардап шегіп жүрген пациенттерге қарсы көрсетілімді.
Сақтықпен
- декомпенсацияланған созылмалы жүрек жеткіліксіздігі
- сұйылту гипонатриемиясы (диурезге қарсы гормонның гиперсекреция синдромы, гипопитуитаризм, гипотиреоз, бүйрек үсті бездері қыртысының жеткіліксіздігі)
- егде жас
- алкоголизм
- дәрілік заттарды қабылдау аясында сүйек кеміктік қан түзілуінің бәсеңдеуі (анамнезде)
- бауыр және бүйректің ауыр жеткіліксіздігі
- қуық асты безінің гиперплазиясы
- көзішілік қысым көтерілуі
- галактоза жақпаушылығы, Лапп лактаза жеткіліксіздігі, глюкоза-галактоза мальабсорбциясы
Басқа дәрілік препараттармен өзара әрекеттесуі
Р4503А4 (CYP3A4) цитохромының изоферменті карбамазепин-10,11-эпоксид (белсенді метаболит) түзілуін қамтамасыз ететін негізгі фермент болып табылады. Карбамазепинді CYP3A4 изоферментінің тежегіштерімен бір мезгілде қолдану оның плазмадағы концентрациясының жоғарылауына әкелуі мүмкін, өз кезегінде, ол жағымсыз реакцияларды туындатуы мүмкін. CYP3A4 изоферментінің индукторларын бірге қолдану карбамазепин метаболизмінің жеделдеуіне және, осылайша, оның плазмадағы концентрациясының болжамды төмендеуіне, ал демек, емдік әсер ету айқындылығының азаю мүмкіндігіне әкелуі мүмкін. Бір мезгілде қабылданатын CYP3A4 изоферментінің индукторларын тоқтату карбамазепин биотрансформациясының жылдамдығын төмендетуі және, соның салдарынан, қан плазмасында оның концентрациясының жоғарылауына әкелуі мүмкін.
Карбамазепин CYP3A4 изоферментінің әрі бірінші және екінші фазаның ферменттік бауыр жүйелерінің күшті индукторы болып табылады, ал CYP3A4 изоферментімен метаболизденетін препараттармен бір мезгілде қолданғанда олардың метаболизмінің индукциясын туындатуы және плазмадағы концентрацияларын төмендетуі мүмкін.
Карбамазепин-10,11-эпоксидтің карбамазепин-10,11-трансдиолға айналуы эпоксидгидролазаның микросомалық ферменті арқылы жүретін болғандықтан, препаратты эпоксидгидролаза тежегіштерімен бірге қолдану қан плазмасында карбамазепин-10,11-эпоксид концентрациясының жоғарылауына әкелуі мүмкін.
Плазмадағы карбамазепин деңгейін арттыруға қабілетті заттар
Плазмадағы карбамазепин концентрациясының жоғарылауы жағымсыз әсерлерге (мысалы, бас айналу, ұйқышылдық, атаксия, диплопия) әкелуі мүмкін екендіктен, Карбалекс® дозасын тиісті үлгіде түзету және/немесе егер ол келесі заттармен бір мезгілде енгізілсе, плазмадағы концентрациясын бақылап отыру керек.
Туберкулезге қарсы заттар: изониазид.
Жүрек-қантамырлық заттар: верапамил, дилтиазем.
Анальгетиктер, қабынуға қарсы препараттар: декстропропоксифен, ибупрофен.
Антидепрессанттар: дезипрамин, вилоксазин, флуоксетин, флувоксамин, тразодон, пароксетин болуы мүмкін.
Асқазан-ішек заттары: циметидин, омепразол болуы мүмкін.
Карбонатдегидрогеназа тежегіші: ацетазоламид.
Андрогендер: даназол.
Антибиотиктер: макролидті антибиотиктер (мысалы, эритромицин, тролеандромицин, джозамицин, кларитромицин, ципрофлоксацин).
Зеңге қарсы препараттар: азол туындылары (мысалы, итраконазол, кетоконазол, флуконазол, вориконазол). Құрысуға қарсы баламалы препараттарды вориконазолмен және итраконазолмен ем қабылдап жүрген пациенттерге ұсынуға болады.
Антигистаминдік препараттар: терфенадин, лоратадин.
Вирусқа қарсы заттар: АИТВ еміне арналған протеаза тежегіштері (мысалы, ритонавир).
Эпилепсияға қарсы дәрілер: стирипентол, вигабатрин, бриварацетам. Бриварацетаммен бір мезгілде қолдану гипераммонемияға әкелуі мүмкін
Антипсихотиктер: локсапин, оланзапин, кветиапин.
Бұлшықет релаксанттары: оксибутинин, дантролен.
Антиагрегантты тежегіш: тиклопидин.
Басқалар: грейпфрут шырыны, никотинамид (тек үлкен дозаларда).
Плазмадағы карбамазепиннің плазмалық концентрациясын 10,11 эпоксидке арттыруға қабілетті заттар:
Плазмадағы карбамазепин 10,11-эпоксидінің деңгейі жоғарылағанда жағымсыз әсерлері болуы мүмкін екендіктен (мысалы, бас айналу, ұйқышылдық, атаксия, диплопия), Карбалекс® дозасын мұқият бақылап отыру және қажет болғанда оны келесі заттармен: локсапин, кветиапин, примидон, прогабид, вальпрой қышқылы, вальноктамид және вальпромидпен бірге енгізгенде түзету керек:
Плазмада карбамазепин концентрациясын төмендетуге қабілетті заттар:
Егер қатарлас дәрі ретінде келесі заттар пайдаланылса, Карбалекс® дозасын түзету қажет болуы мүмкін.
Эпилепсияға қарсы дәрілер: фенобарбитал, примидон, метсуксимид, фелбамат, окскарбазепин, фенсуксимид, фенитоин (фенитоинмен уыттануды және карбамазепиннің қосалқы емдік концентрацияларын болдырмау үшін плазмадағы фенитоин концентрациясын карбамазбен емдеуді бастау алдында 13 мкг/мл дейін жеткізу ұсынылады), фосфенитоин, клоназепам.
Цитостатиктер: цисплатин, доксорубицин.
Туберкулезге қарсы заттар: рифампицин.
Бронходилататорлар немесе антиастматиктер: теофиллин, аминофиллин.
Дерматологиялық препараттар: изотретиноин.
Басқалар: құрамында шайқурай (Hypericum perforatum) бар шөп қоспалары.
Карбамазепиннің бір мезгілде енгізілетін заттардың плазмадағы деңгейіне әсері
Карбамазепин кейбір дәрілік препараттардың плазмалық концентрациясын төмендетуі, оларды әлсіретуі немесе тіпті тоқтатуы мүмкін. Клиникалық талаптарға сәйкес келесі дәрілік препараттар дозаларын түзету қажет болуы мүмкін:
Анальгетиктер/қабынуға қарсы препараттар: бупренорфин, метадон, фентанил, парацетамол (карбамазепинмен және парацетамолмен (ацетаминофен) ұзақ уақыт емдеу гепатоуыттылыққа әкелуі мүмкін), феназон (антипирин), трамадол.
Антибиотиктер: доксициклин, рифабутин.
Антикоагулянттар: пероральді антикоагулянттар (варфарин, фенпрокумон, дикумарол, аценокумарол, ривароксабан, дабигатран, апиксабан, этоксабан).
Антидепрессанттар: трициклды антидепрессанттар (мысалы, имипрамин, амитриптилин, нортриптилин, кломипрамин), бупропион (карбамазепин плазмадағы бупропион деңгейін төмендетуі және осылайша, бупропионның клиникалық тиімділігі мен қауіпсіздігін төмендетуі мүмкін), циталопрам нефалин тразодон. Карбалексті МАО тежегіштерімен біріктіріп қолдануға болмайды. Карбалексті қолданар алдында MAO қабылдау, кем дегенде, 2 аптаға тоқтатылуы тиіс. Егер клиникалық жағдай мүмкіндік берсе, ұзаққа созуға болады.
Құсуға қарсы дәрілер: апрепитант.
Эпилепсияға қарсы дәрілер: клобазам, клоназепам, этосуксимид, фелбамат, ламотригин, эсликарбазепин, окскарбазепин, примидон, тиагабин, топирамат, вальпрой қышқылы, зонисамид. Фенитоинмен уыттануды және карбамазепиннің қосалқы емдік концентрацияларын болдырмау үшін карбамазепинмен емдеудің басталуына дейін плазмадағы фенитоин концентрациясын 13 мкг/мл дейін белгілеу ұсынылады. Плазмадағы мефенитоиннің жоғары деңгейлерінің сирек жағдайлары сипатталды, олар айрықша жағдайларда шатасуға және тіпті комаға әкелуі мүмкін.
Зеңге қарсы препараттар: итраконазол, кетоконазол, вориконазол.
Құрысуға қарсы баламалы препараттарды вориконазолмен және итраконазолмен ем алып жүрген пациенттерге ұсынуға болады.
Антигельминтиктер: празиквантел, альбендазол.
Цитостатиктер: иматиниб, циклофосфамид, лапатиниб, темсиролимус.
Антипсихотиктер: клозапин, галоперидол, бромперидол, оланзапин, кветиапин, рисперидон, зипразидон, арипипиппразол, палиперидон.
Вирусқа қарсы заттар: АИТВ еміне арналған протеаза тежегіштері, мысалы, индинавир, ритонавир, саквинавир.
Анксиолитиктер: алпразолам, мидазолам.
Бронходилататорлар: теофиллин.
Жүрек-қантамырлық заттар: кальций өзекшелерінің блокаторлары (дигидропиридин тобы), мысалы, фелодипин, дигоксин, хинидин, пропранолол, симвастатин, аторвастатин, ловастатин, церивастатин, ивабрадин.
Кортикостероидтар: мысалы, преднизолон, дексаметазон.
Иммунодепрессанттар: циклоспорин, такролимус, эверолимус, сиролимус.
Қалқанша без гормондары: левотироксин: карбамазепин, көрінісі бойынша, қалқанша без гормондарының шығарылуын арттырады және гипотиреоз бар пациенттерде оларға қажеттілікті арттырады. Демек, орын басу емін қабылдап жүрген пациенттерде қалқанша без параметрлері Карбалекс® препаратымен емнің басында және соңында анықталуы тиіс. Қажет болса, қалқанша без гормондары препараттарының дозасын түзету керек. Атап айтқанда, карбамазепинмен және құрысуға қарсы басқа дәрілермен (мысалы, фенобарбитал) бір мезгілде емдеу қалқанша без функциясын өзгерте алады.
Ұрықтануға қарсы дәрілер: ұрықтануға қарсы гормональді дәрілер (таблеткаларды қабылдау кезінде ұрықтануға қарсы гормональді дәрілер әсерінің әлсіреуіне қосымша кенеттен етеккіраралық қан кету туындауы мүмкін. Сондықтан ішуге арналған контрацептивтер құрамында 50 мкг мөлшерінен көп эстроген болуы тиіс немесе басқа гормональді емес ұрықтануға қарсы әдістерді қолдану қажет).
Эректильді дисфункцияны емдеуге пайдаланылатын дәрілер: тадалафил.
Біріктірілген ем
Карбамазепин мен леветирацетамды бір мезгілде қабылдау карбамазепин уыттылығын арттыратыны туралы дәлелдер бар.
Карбамазепин мен изониазидті бірге қолдану изониазид гепатоуыттылығының артуына алып келеді.
Литий немесе метоклопрамид пен карбамазепинді бір мезгілде пайдалану белсенді заттың екеуінің де нейроуытты әсерін күшейтуі мүмкін екенін атап өту керек. Сондықтан клиникалық симптомдарға мұқият мониторинг өткізу қажет. Осының алдында нейролептиктермен емдеу 8 аптадан көп уақыт бұрын болуы тиіс және бір мезгілде жүргізілмеуі тиіс. Нейроуытты симптомдардың келесі белгілеріне көңіл бөлу керек: орнықсыз жүріс-тұрыс, атаксия, көлденең нистагм, бұлшықет рефлекстерінің күшеюі, бұлшықеттер тартылуы (бұлшықеттік фасцикуляция).
Әдебиетте бұрыннан бар нейролептикалық еммен карбамазепинді қосымша қолдану қатерлі нейролептикалық синдром немесе Стивенс-Джонсон синдромының даму қаупін арттыруы мүмкін екені туралы деректер бар.
Карбалекс® пен кейбір диуретиктерді (гидрохлоротиазид, фуросемид) бір мезгілде қабылдау симптоматикалық гипонатриемияға әкелуі мүмкін.
Карбамазепин деполяризацияламайтын миорелаксанттардың (мысалы, панкурония) тиімділігіне қарсы әрекет етуі мүмкін, болжамды түрде олардың дозасы арттырылуы тиіс және пациенттер жүйке-бұлшықет блокадасының күтілгенінен жылдамырақ босатылуы үшін мұқият бақылануы тиіс.
Басқа да психобелсенді препараттар сияқты, карбамазепин алкогольге төзімділікті төмендетуі мүмкін, сондықтан емдеу кезінде алкоголь қабылдамаған дұрыс.
Карбамазепин мен тікелей әсер ететін пероральді антикоагулянттарды (ривароксабан, дабигатран, апиксабан, этоксабан) бір мезгілде қолдану плазмада тікелей әсер ететін пероральді антикоагулянттар концентрациясының төмендеуіне әкелуі және осылайша тромбоз қаупін арттыруы мүмкін. Сол себепті, егер бір мезгілде пайдалану қажет болса, тромбоздың болжамды белгілері мен симптомдарына мұқият мониторинг өткізу ұсынылады.
Серологиялық реакциялармен өзара әрекеттесуі
Карбамазепин тиімділігі жоғары сұйықтық хроматографиясы әдісімен перфеназин концентрациясын анықтауда жалған-оң нәтижеге әкелуі мүмкін.
Карбамазепин және карбамазепин 10,11-эпоксиді трициклды антидепрессанттың концентрацияларын поляризациялық флюоресценттік иммундық талдау әдісімен анықтауда жалған-оң нәтижеге әкелуі мүмкін.
Арнайы сақтандырулар
Жалпы нұсқаулар
Карбалекс® дәрігер қадағалауымен ғана тағайындалу керек.
Келесі жағдайларда Карбамазепинді тек артықшылықтары мен қауіптерін мұқият бағалаудан кейін және ерекше қатаң мониторинг жағдайында ғана қолдануға болады:
- анамнезінде басқа дәрілік заттарға гематологиялық реакциялар бар пациенттерде немесе гематологиялық бұзылулардан зардап шеккен/зардап шегіп жүрген пациенттерде
- жүрек, бауыр немесе бүйрек ауруы бар пациенттерде
- натрий алмасу бұзылуы
Гематологиялық бұзылулар
Карбамазепин қабылдау агранулоцитозбен және аплазиялық анемиямен астасқан, алайда, осы бұзылулардың өте төмен жиілігіне орай, карбамазепин қолдану аясында олардың даму қаупінің шамасына мазмұнды бағалау жүргізу қиын. Жалпы емделмеген қауымдағы жалпы қауіп агранулоцитоз үшін жылына миллионға 4,7 адам және аплазиялық анемия үшін жылына миллионға 2,0 адам болып бағаланды. Карбамазепин қолдану аясында өтпелі сипатта болған тромбоциттер немесе лейкоциттер саны азайған мезгіл-мезгіл жағдайлар орын алды. Алайда, қан параметрлерінде осы ауытқулар аплазиялық анемия немесе агранулоцитоз дамуы басталуын көрсетуі мүмкін. Тромбоциттер, ретикулоциттер және сарысулық темірді қоса, жалпы қан талдауын емдеу басталуына дейін және одан кейін жүйелі негізде анықтау керек. Егер ем кезінде лейкоциттер немесе тромбоциттердің белгілі бір төмен немесе төмендеп кеткен мәндері байқалса, пациенттің жай-күйін және жалпы қан талдауын мұқият бақылап отыру керек. Егер сүйек кемігінің елеулі депрессиясының қандай да бір белгілері болса, карбамазепин қолдануды тоқтату керек.
Пациенттер уыттанудың басталу белгілері және болуы мүмкін гематологиялық асқынулардың симптомдарынан, сондай-ақ тері мен бауырдың аса жоғары сезімталдық реакциясының симптомдарынан хабардар болу керек. Пациенттерге, егер қызба, тамақтың ауыруы, шап инфекциялары, бөртпе, ауыз қуысының ойық жаралануы, туындауы оңай гематомалар, петехиялар немесе геморрагиялық пурпура сияқты реакциялар пайда болса, дереу дәрігерге қаралуға кеңес беру керек.
Терінің күрделі реакциялары
Карбамазепин қолданудан кейінгі сирек жағдайларда уытты эпидермалық некролиз (Лайелл синдромы ретінде белгілі УЭН) және Стивенс-Джонсон синдромын (СДС) қоса, ауыр дерматологиялық реакциялар байқалды. Осындай пациенттерді ауруханаға жатқызу қажет болуы мүмкін, өйткені бұл симптомдар өмірге қауіпті және өліммен аяқталуға алып келуі мүмкін. Көптеген СДС немесе УЭН жағдайлары карбамазепинмен емдеудің алғашқы айларында байқалды. Бағдарға алынған деректерге сәйкес, тұрғылықты халқы көбінесе еуропалық нәсілге жататын елдерде бұл реакциялар жиілігі 10 000 жаңа тағайындауларға 1-ден 6 дейінгі жағдайдан келеді. Алайда кейбір азиялық елдерде қауіп шамамен 10 есе жоғары бағаланады. Ауыр тері реакциясының белгілері немесе симптомдары айқын болған бойда Карбалекс® қолдануды дереу тоқтату және баламалы емді қарастыру керек.
Адамның лейкоциттік антигенінің (HLA) әртүрлі аллельдері иммунитетпен байланысты жағымсыз реакциялардың дамуына бейімдеуші факторлар рөлін атқаратынына дәлелдер барған сайын көп түсуде.
HLA-A * 3101 аллелімен астасу
HLA-A* 3101 адамның лейкоциттік антигені СДС, УЭН, DRESS-синдром (эозинофилиямен және жүйелі симптомдармен дәрілік бөртпе), AGEP (жедел жайылған экзантематозды пустулез) және макула-папулалық бөртпе сияқты терінің жағымсыз реакцияларын дамытатын қауіп факторы болуы мүмкін.
Терінің басқа реакциялары
Оқшауланған макулалық немесе макула-папулалық бөртулер сияқты терінің жеңіл реакциялары жиі уақытша сипатта болады және қауіп төндірмейді, емді жалғастыруға қарамастан немесе дозаны төмендетуден кейін, әдетте, бірнеше күн немесе апта ішінде басылады. Алайда, өкпенің және терінің өтпелі реакцияларының белгілерін терінің ауыр реакцияларының алғашқы белгілерінен ажырату қиын болғандықтан, олар үдеген жағдайда немесе аса жоғары сезімталдықтың жүйелі реакциясының белгілері көрініс бергенде мұқият мониторингілеуді және дереу тоқтатуды талап етеді. HLA-B * 1502 аллель карбамазепин тудырған жеңіл дерматологиялық реакциялар қаупіне ықпал етпеді.
HLA-А * 3101 аллель қатысуы және карбамазепин қолданумен байланысты жеңіл жағымсыз реакциялар арасындағы байланыс көрсетілді. Сондықтан HLA-А * 3101 аллель карбамазепинмен аса жоғары сезімталдықтың ауыр синдромын немесе жеңіл макула-папулалық бөртпені емдеу кезіндегі қауіп факторы болып табылады.
Аса жоғары сезімталдық реакциялары
Карбамазепин әртүрлі біріктірілімде өтуі мүмкін аса жоғары сезімталдық реакцияларын тудыруы мүмкін, ал атап айтқанда: эозинофилиямен және жүйелі симптомдармен дәрілік бөртпе (DRESS сндромы), қызба, бөртпе, васкулит, лимфаденопатия, жалған лимфома, артралгия, лейкопения, эозинофилия, гепатоспленомегалия, бауыр функциясының бұзылуымен көп ағзалық аса жоғары сезімталдық бұзылысының кідіруі. Өкпе, бүйрек, ұйқы безі, жүрек және жуан ішек сияқты басқа ағзаларға да қатысты болуы мүмкін.
Карбамазепинге аса жоғары сезімталдық реакциялары бар пациенттер осындай пациенттерде жағдайлардың шамамен 25%-30%-да окскарбазепинге аса жоғары сезімталдық реакциялары дамитынынан және карбамазепин мен фенитоин арасындағы айқаспалы жоғары сезімталдық орын алуы мүмкін екенінен хабардар болуы тиіс.
Фотосезімталдық дамуы мүмкін, сондықтан карбамазепин қабылдап жүрген пациенттерге қатты күнге күюге болмайды.
Карбамазепин қабылдауды аса жоғары сезімталдық реакциясын көрсететін белгілер мен симптомдар анықталған соң бірден тоқтату керек.
Эпилепсия ұстамаларының жиілігінің өзгерту
Эпилепсияға қарсы басқа препараттармен жағдайдағы сияқты, кейбір пациенттерде карбамазепин қолдану аясында ұстамалар жиілігінің артуы немесе ұстамалардың жаңа типтерінің пайда болуы тіркелуі мүмкін. Бұл феномен артық дозалану немесе бір мезгілде қабылданатын эпилепсияға қарсы дәрілердің плазмалық концентрацияларының төмендеуі салдарынан болуы немесе парадоксальді әсер түрінде болуы мүмкін. Құрысулар өршіген жағдайда карбамазепин қабылдауды тоқтату керек.
Бауыр функциясын зерттеу
Емдеуді бастар алдында және белгілі бір уақыт аралықтары өткен соң әріқарай, әсіресе, анамнезінде бауыр аурулары бар пациенттерде және егде жастағы науқастарда бауыр функциясына зерттеу жүргізу қажет. Бауыр дисфункциясы немесе жедел гепатит симптомдары немесе белгілері пайда болған жағдайда карбамазепин қабылдауды дереу тоқтату керек.
Бүйрек функциясын зерттеу
Пациенттің бүйрек функциясын емдеу басталғанша тексеру және осы көрсеткіштерді әріқарай жалпы несеп талдауы және қанның мочевина азотының (ҚМТ) мөлшерін анықтау жолымен мезгіл-мезгіл бақылап отыру ұсынылады.
Гипонатриемия
Гипонатриемия дамуы карбамазепин қолданумен астасқан. Қан сарысуындағы төмен натрий мөлшерімен байланысты бүйрек зақымданулары бұрыннан бар пациенттерде немесе натрий мөлшерін төмендететін дәрілік заттарды (мысалы, диуретиктер, антидиурездік гормон секрециясына ықпал ететін дәрілік заттар) бір мезгілде қабылдап жүрген пациенттерде карбамазепинмен емнің басталуына дейін сарысулық натрий мөлшері анықталуы тиіс. Осыдан кейін натрий мөлшерін шамамен екі аптадан соң, ал одан кейін емнің алғашқы үш айының ішінде ай сайын немесе клиникалық қажеттілікке сәйкес анықтау керек. Аталған қауіп факторлары егде жастағы пациенттерде ерекше жиі кездеседі. Егер гипонатриемия байқалса, суды шектеу клиникалық көрсетілімдер болған кездегі жай-күйді анықтау үшін маңызды критерий болып табылады.
Гипотиреоз
Карбамазепин қалқанша без гормондарының сарысулық концентрацияларын ферменттерді индукциялау жолымен төмендетуі мүмкін, бұл гипотиреоз бар пациенттерде орын басу еміне қолданылатын препараттар дозасын арттыруды талап етеді. Пациенттердің осы санатында орын басу еміне арналған препараттар дозаларын таңдау үшін қалқанша без функциясына мониторинг өткізу қажет.
Антихолинергиялық әсерлер
Карбамазепиннің антихолинергиялық белсенділігі әлсіз, сондықтан көзішілік қысым көтерілуі (глаукома) және несеп іркілуі бар пациенттерді емдеу кезінде мұқият бақылап отыру керек.
Психиатриялық әсерлер
Карбамазепиннің жоғары дозалары жасырын өтетін психоздар белсенділенуіне әкелуі мүмкін, ал егде жастағы пациенттерде олар сананың шатасуын немесе қозу тудыруы мүмкін.
Суицид/суицидтік ойлар
Бірнеше көрсетілім бойынша эпилепсияға қарсы препараттарды қабылдаған пациенттерде суицидтік ойлардың пайда болуы және суицидтік мінез-құлықтың қалыптасуы туралы хабарламалар алынды.
Сондықтан суицидтік ойлар пайда болу және суицидтік мінез-құлық қалыптасу белгілеріне мониторинг өткізу көрсетілген, ал тиісті жағдайларда талапқа сай емдеу тағайындалуы тиіс. Пациенттерге (және оларға күтім жасайтын тұлғаларға) суицидтік ниеттер немесе суицидтік мінез-құлық белгілері пайда болған жағдайда медициналық жәрдемге жүгінуге кеңес беру керек.
Гормональді контрацептивтер
Карбамазепинді гормональді контрацептивтермен бір мезгілде қабылдаған әйелдерде етеккірлер арасындағы кезеңде қан кету жағдайлары тіркелді. Карбамазепин қабылдау гормональді контрацептивтер сенімділігіне теріс әсер етуі мүмкін. Емдеу кезінде пациент әйелдерге жүктілікті болдырмаудың баламалы тәсілдерін қолдануға кеңес беру керек.
Карбамазепин антидиурездік гормонның талапқа сай емес секрециялану синдромын (АДГТС) тудыруы мүмкін.
Эндокринологиялық әсерлер
Ерлер фертильділігінің бұзылуы және/немесе аномалиялық сперматогенез туралы жекелеген хабарламалар болды. Себеп-салдарлы байланысы анықталмады.
Өзара әрекеттесулер
Фермент индукциясына орай, карбамазепин эстрогендермен және/немесе прогестерондармен дәрілердің емдік әсерлерін жоққа шығаруы мүмкін.
Егер бір мезгілде CYP 3A4 тежегіштерін немесе эпоксидгидролаза тежегіштерін карбамазепинмен қосатын болса, карбамазепиннің немесе карбамазепин 10,11-эпоксидінің плазмадағы деңгейлерінің жоғарылауы туындауы мүмкін, бұл жағымсыз әсерлер тудыруы мүмкін. Осылайша, карбамазепин дозасы түзетілуі тиіс және плазмадағы концентрацияны бақылап отыру керек.
CYP3A4 индукторларын бір мезгілде қабылдау Карбалекс® метаболизмін арттыруы мүмкін және осылайша, сарысудағы карбамазепин деңгейінің төмендеуіне және емдік әсерінің болжамды төмендеуіне әкелуі мүмкін. Тиісінше, CYP 3A4 индукторын енгізуді тоқтату карбамазепин метаболизмін төмендетуі және осылайша сарысудағы карбамазепин деңгейінің жоғарылауына әкелуі мүмкін.
Карбамазепин CYP 3A4 және бауырдағы I фаза және II фазаның басқа ферменттерінің қуатты индукторы болып табылады. Демек, карбамазепин негізінен CYP 3A4 арқылы метаболизденетін бірге енгізілген заттардың плазмадағы концентрациясын төмендетуі мүмкін.
Карбамазепинді және тікелей әсер ететін пероральді антикоагулянттарды бір мезгілде қолдану плазмада тікелей әсер ететін пероральді антикоагулянттар концентрациясының төмендеуіне әкеліп, осылайша тромбоз қаупін арттыруы мүмкін. Сол себепті, егер бір мезгілде пайдалану қажет болса, тромбоздың болжамды белгілері мен симптомдарына мұқият мониторинг өткізу ұсынылады
Плазма деңгейін мониторингілеу
Плазмадағы карбамазепиннің дозасы мен концентрациялары арасындағы және плазмадағы концентрациялар мен клиникалық тиімділік немесе жағымдылық арасындағы өзара байланыс мейлінше әлсіз болса да, плазмадағы концентрацияларға мониторинг келесі оқиғаларда: ұстамалар жиілігінің елеулі артуы, жүктілік кезінде, балалар немесе жасөспірімдерді емдеу барысында, егер сіңу бұзылыстарына күмән болса, егер уытты әсерлеріне күмән болса, егер бірнеше препарат бір мезгілде пайдаланылса пациенттің режимді қадағалауын тексеру пайдалы болуы мүмкін.
Емдеуді тоқтату
Карбамазепин қабылдауды күрт тоқтату эпилепсия ұстамаларына әкелуі мүмкін, сондықтан карбамазепин қабылдауды 6 ай ішінде біртіндеп тоқтату керек.
Егер эпилепсиядан зардап шегіп жүрген пациентке карбамазепин қабылдауды күрт тоқтату көрсетілсе, эпилепсияға қарсы басқа препаратқа ауысу сай келетін дәрілік затты (мысалы, в/і немесе ректальді диазепам, немесе в/і фенитоин) қабылдаумен жүзеге асуы тиіс.
Құлап қалу
Карбамазепинмен емдеу құлап қалуға, соның салдарынан сынуға немесе басқа жарақаттарға әкелуі мүмкін атаксия, бас айналу, ұйқышылдық, гипотония, сананың шатасуы немесе седация туындауымен байланысты. Аурулардан/жай-күйлерден зардап шегіп немесе осы жағымсыз әсерлерді күшейтуі мүмкін дәрілерді қабылдап жүрген пациенттерде Карбалекс® препаратымен ұзақ уақыт емделген жағдайда құлап қалу қаупін жан-жақты бағалау жүйелі қарастырылу керек.
Лактоза
Карбамазепиннің 200 мг дозалық бір таблеткасының құрамында 88 мг лактоза моногидраты бар. Галактоза жақпаушылығы, Лапп лактаза жеткіліксіздігі немесе глюкоза мен галактоза мальабсорбциясы синдромы сияқты сирек тұқым қуалайтын аурулары бар пациенттер осы препаратты қабылдамауы тиіс.
Жүктілік
Адам шаранасы үшін қауіптің айқын дәлелдері бар. Сондықтан жүктілік кезінде карбамазепинді пайдалануға болмайды.
Эпилепсияға қарсы басқа да дәрілер сияқты, карбамазепин омыртқаның ажырауын және бассүйек-бет даму ақаулары, жүрек-қантамыр даму ақаулары, гипоспадия және әртүрлі дене бөліктерін қамтитын аномалиялар сияқты жүктілік кезінде ішке қабылдаудан кейінгі әртүрлі эмбриондық даму ақаулары кезінде сипатталды. Алайда, даму бұзылулары, оның ішінде даму ақаулары, дені сауларын салыстыру тобына қарағанда, эпилепсия бар балаларда 2-3 есе жиірек байқалатынын атап өту керек. Бұл әсерлер карбамазепинге немесе негізгі ауруға жатқызылуы мүмкін болатын дәреже әлі нақты анықталмады. Солтүстік америкалық жүктіліктер тізілімінен алынған деректер негізінде туғаннан кейін алғашқы 12 аптада диагностикаланған хирургиялық, медициналық немесе косметикалық маңызы бар құрылымдық аномалиялар ретінде анықталатын туа біткен ауыр аномалиялар пайызы бірінші триместрде карбамазепинмен монотерапия қабылдаған аналарда 3,0% және эпилепсияға қарсы препараттарды қабылдамаған жүкті әйелдерде 1,1% құрады. Жүкті болғысы келетін эпилепсия бар әйелдердегі емнің типі немесе қажеттілігі үнемі мұқият жоспарланған және қайта бағаланған болуы тиіс. Эпилепсияның қажетті емін жүктілік кезінде тоқтатуға болмайды, өйткені аурудың өршуі шарананың дамуына теріс ықпалын тигізуі мүмкін.
Енгізілетін доза, әсіресе, жүктіліктің 20-шы және 40-шы күні арасында мүмкіндігінше төмен болуы тиіс, себебі даму ақауларын, сірә, плазмадағы шыңдық концентрациялар тудырған. Тәуліктік дозаны күні бойы, әсіресе, осы фаза кезінде бірнеше шағын доза түрінде қабылдау керек. Плазмадағы деңгейін мониторингілеу ұсынылады. Плазмадағы концентрация ұстамалар бақылауда болған жағдайда, 4-тен 12 мкг/мл дейінгі емдік диапазонда төмен деңгейде сақталуы мүмкін. Карбамазепин тудырған даму ақауларының қаупі дозаға байланысты болатын белгілер бар, яғни < 400 мг тәуліктік дозасында даму ақауларының үлесі карбамазепиннің жоғарырақ дозалары кезіндегіден төмен болды.
Бүкіл жүктілік бойына, сондай-ақ босанудан соң ем мұқият бақылануы тиіс (сарысу деңгейін және ЭЭГ бақылау). Плазмадағы деңгейлер төменірек емдік диапазонда (3-7 мкг карбамазепин/мл) болуы тиіс. Одан әрі қаупін болдырмау үшін эпилепсияға қарсы басқа дәрілермен немесе дәрілік заттармен біріктірілімнен аулақ болу керек, себебі даму ақауларының даму қаупі біріктірілген ем кезінде артады; монотерапия ұсынылады. Политерапия кезінде карбамазепиннің даму ақауларының қаупі қатарлас емдеуге қарай өзгеруі мүмкін екеніне дәлел бар, ал вальпрой қышқылымен біріктірілгенде политерапия кезінде жоғары болуы мүмкін.
Карбамазепиннің фермент-индукциялайтын қасиеттеріне орай, әдетте, фолий қышқылы жүктілікке дейін және жүктілік уақытында (жүйке түтігі ақауларының профилактикасы) ұсынылады. К дәруменін, қан кетумен байланысты асқынуларды болдырмау үшін жүктіліктің соңғы апталарында анасына немесе босанудан соң жаңа туған нәрестеге беру керек.
Кейбір жағдайларда құрысулар және/немесе тыныс тарылуы анасы карбамазепинді немесе құрысуға қарсы басқа препаратты босануға дейін немесе босану кезінде қабылдаған жаңа туған нәрестелерде тіркелген. Карбамазепинді жүйелі қолдану жаңа туған нәрестеде абстиненция симптомдарын (құсу, диарея және/немесе тамақтану бұзылулары) тудыруы мүмкін.
Эпилепсияға қарсы дәрілік заттарды (ЭқДЗ) қолданумен байланысты жалпы қауіп
Эпилепсияға қарсы ем қабылдап жүрген ұрпақ өрбіту жасындағы барлық әйелдерге, әсіресе, жүктілікті жоспарлап жүрген әйелдерге және жүкті әйелдерге құрысулар мен эпилепсияға қарсы емдеуден болатын шарана үшін ықтималды қаупіне қатысты медициналық кеңестер беру керек.
ЭқДЗ-мен емдеуді кенеттен тоқтатпау керек, өйткені бұл әйел мен дүниеге келетін сәби үшін күрделі зардаптары болуы мүмкін құрысулар туындауына әкелуі мүмкін.
Егер бұл мүмкін болса, жүктілік кезінде эпилепсияны емдеу үшін монотерапияға артықшылық беріледі, өйткені бірнеше ЭқДЗ-мен жүргізілетін ем туа біткен даму ақауларының жоғарырақ қаупімен байланысты болуы мүмкін.
Карбамазепинмен байланысты қауіптер
Карбамазепин плаценталық бөгет арқылы өтеді. Карбамазепиннің пренатальді әсері туа біткен даму ақауларының және дамудың басқа қолайсыз зардаптарының қауіптерін арттыруы мүмкін. Жүктілік кезіндегі карбамазепин әсері, жиілігі 2-3% құрайтын жалпы қауымға қарағанда, күрделі даму ақауларының 2-3 есе жоғары жиілігімен байланысты. Жүктілік кезінде карбамазепин қолданған анада шарананың жүйке түтігінің ақаулары, ерін/таңдай жырығы сияқты бассүйек-бет кемістіктері, жүрек-қантамырлық даму ақаулары, гипоспадия, саусақ гипоплазиясы және шарана организмінің әртүрлі жүйелеріне қатысты болатын басқа аномалиялар сияқты даму ақаулары мәлімделді. Осы даму ақаулықтарына мамандандырылған антенатальді қадағалау ұсынылады. Жүктілік кезінде карбамазепинді бөлек немесе басқа ЭқДЗ-мен біріктілірімде қолданған эпилепсия бар әйелдерден туған балалар арасында жүйке дамуының бұзылуы хабарланды. Жүктілік кезінде карбамазепин алған балалардағы жүйке жүйесі бұзылыстарының даму қаупіне байланысты зерттеулер қарама-қайшы және қаупін жоққа шығаруға болмайды.
Егер емдеудің баламалы нұсқаларын егжей-тегжейлі қарастырудан кейін пайдасы басым деп танылмаса, карбамазепинді жүктілік кезінде әйелдерге қолдануға болмайды. Әйел жүктілік кезінде карбамазепин қабылдау қауіптерінен толық хабарлануы және түсінуі тиіс.
Деректер карбамазепин қолдану кезіндегі даму ақауларының туындау қаупінің дозаға тәуелді болуы мүмкін екенін айғақтайды. Егер пайда/қаупін мұқият бағалау негізінде және баламалы емдеу нұсқасы сай келмесе және карбамазепинмен емдеу жалғасса, монотерапияны және карбамазепиннің тиімді төмен дозасын қолдану керек, әрі қан плазмасындағы деңгейлерін бақылап отыруға кеңес беріледі. Плазмадағы концентрацияны құрысуларды бақылаудың қамтылуымен 4-тен 12 мкг/мл дейінгі емдік диапазонның төменгі бөлігінде сақтап тұруға болады.
Карбамазепин сияқты кейбір ЭқДЗ қан сарысуында фолаттар деңгейін төмендетеді деп хабарланды. Бұл тапшылық эпилепсияға шалдыққан анадағы шарананың туа біткен ақаулары жиілігін арттыруға ықпал етуі мүмкін. Жүктілікке дейін және жүктілік кезінде фолий қышқылын қабылдау ұсынылады. Сәбиде қан ұюының бұзылуларын болдырмау үшін жүктіліктің соңғы апталарының ішінде аналарға, сондай-ақ жаңа туған нәрестелерге К1 дәруменін беруге кеңес беріледі.
Егер әйел жүкті болуды жоспарласа, бала көтеру қарсаңында және контрацепцияны тоқтатуға дейін тиісті баламалы емдеуге ауысуға барынша күш салу керек. Егер әйел карбамазепин қабылдау кезінде жүкті болып қалса, оны емдеу әдісін бағалау және баламалы нұсқаларды қарастыру үшін маманға жіберген жөн.
Бала емізу
Карбамазепин және оның белсенді метаболиті ананың қан плазмасындағы осындайынан шамамен 25%-60% құрайтын концентрацияларда емшек сүтіне бөлінеді.
Сондықтан карбамазепинмен емдеу кезінде бала емізуге тыйым салынған. Дегенмен де, барлық дәрілік заттармен болған жағдайдағы сияқты, ана сүтімен қоректендірудің артықшылықтарын емшектегі балада жағымсыз әсерлерінің аз да болса әлі де бар даму ықтималдығымен салыстырған жөн. Карбамазепиннің емшек сүтіне түсуі оның ОЖЖ әсерінің бәсеңдеуі салдарынан жаңа туған нәрестеде әлсіз сору рефлексіне түрткі болуы мүмкін. Егер сәбидің салмақ қосуы нашар болса немесе үнемі көп ұйықтаса, сондай-ақ терінің аллергиялық реакциялары анықталса, бала емізуді тоқтату керек.
Жаңа туған нәрестелер организміне карбамазепиннің түсуін күрт тоқтатуды болдырмас үшін бала емізуден біртіндеп бас тарту керек.
Фертильділік
Ер адамдарда фертильділік және/немесе сперматогенез бұзылуының өте сирек жағдайлары туралы хабарламалар алынды; жүргізілген емдеумен себеп-салдарлы байланыс анықталмады. Бала туу жасындағы әйелдерде карбамазепинмен емдеу кезінде және препараттың соңғы дозасын қолданудан кейін 2 апта ішінде контрацепцияның сенімді әдісін пайдалану керек.
Карбамазепинді емдеудің баламалы нұсқаларынан ықтимал пайда/қауіп басым болатын жағдайларды қоспағанда, ұрпақ өрбіту жасындағы әйелдерге қолдануға болмайды. Жүктілік кезінде карбамазепин қабылдау кезінде әйелге толық ақпарат берілуі және ол шаранаға ықтималды қауіпті түсінуі тиіс, сондықтан жүктілікті алдын ала жоспарлау маңызды. Карбамазепинмен емдеуді бастар алдында ұрпақ өрбіту жасындағы әйелдерде жүктілікке тест өткізу мүмкіндігін қарастыру керек.
Ұрпақ өрбіту жасындағы әйелдер емделу кезінде және оны тоқтатудан кейін екі апта бойы тиімді контрацепцияны пайдалануы тиіс. Ферменттер индукциясына орай, карбамазепин гормональді контрацептивтердің емдік әсерінің бұзылуына әкелуі мүмкін (сондықтан ұрпақ өрбіту жасындағы әйелдер контрацепцияның басқа тиімді әдістерін қолдану туралы кеңес алу керек). Ең болмағанда контрацепцияның бір тиімді әдісін (мысалы, жатырішілік) немесе бөгеу әдісін қоса, контрацепцияның екі қосымша түрін пайдалану керек. Контрацепция әдісін таңдау кезінде пациентті талқылауға тарта отырып, жеке жағдаяттарды бағалау керек.
Препараттың көлік құралын немесе қауіптілігі зор механизмдерді басқару қабілетіне әсер ету ерекшеліктері
Емдеу кезеңінде автокөлік жүргізу және жоғары зейін қою және психомоторлы реакциялар шапшаңдығын талап ететін басқа зор қауіпті қызмет түрлерімен шұғылданғанда сақ болу қажет. Реакция шапшаңдығы, әсіресе, емдеудің басында немесе дозаны таңдау кезеңінде бас айналу, ұйқышылдық, көру бұзылуының пайда болуы салдарынан бұзылуы мүмкін. Пациенттерге автокөлікті басқару және механизмдермен жұмыс істеу кезінде болуы мүмкін қауіптіліктер жөнінде алдын ала ескертілуі тиіс.
Р4503А4 (CYP3A4) цитохромының изоферменті карбамазепин-10,11-эпоксид (белсенді метаболит) түзілуін қамтамасыз ететін негізгі фермент болып табылады. Карбамазепинді CYP3A4 изоферментінің тежегіштерімен бір мезгілде қолдану оның плазмадағы концентрациясының жоғарылауына әкелуі мүмкін, өз кезегінде, ол жағымсыз реакцияларды туындатуы мүмкін. CYP3A4 изоферментінің индукторларын бірге қолдану карбамазепин метаболизмінің жеделдеуіне және, осылайша, оның плазмадағы концентрациясының болжамды төмендеуіне, ал демек, емдік әсер ету айқындылығының азаю мүмкіндігіне әкелуі мүмкін. Бір мезгілде қабылданатын CYP3A4 изоферментінің индукторларын тоқтату карбамазепин биотрансформациясының жылдамдығын төмендетуі және, соның салдарынан, қан плазмасында оның концентрациясының жоғарылауына әкелуі мүмкін.
Карбамазепин CYP3A4 изоферментінің әрі бірінші және екінші фазаның ферменттік бауыр жүйелерінің күшті индукторы болып табылады, ал CYP3A4 изоферментімен метаболизденетін препараттармен бір мезгілде қолданғанда олардың метаболизмінің индукциясын туындатуы және плазмадағы концентрацияларын төмендетуі мүмкін.
Карбамазепин-10,11-эпоксидтің карбамазепин-10,11-трансдиолға айналуы эпоксидгидролазаның микросомалық ферменті арқылы жүретін болғандықтан, препаратты эпоксидгидролаза тежегіштерімен бірге қолдану қан плазмасында карбамазепин-10,11-эпоксид концентрациясының жоғарылауына әкелуі мүмкін.
Плазмадағы карбамазепин деңгейін арттыруға қабілетті заттар
Плазмадағы карбамазепин концентрациясының жоғарылауы жағымсыз әсерлерге (мысалы, бас айналу, ұйқышылдық, атаксия, диплопия) әкелуі мүмкін екендіктен, Карбалекс® дозасын тиісті үлгіде түзету және/немесе егер ол келесі заттармен бір мезгілде енгізілсе, плазмадағы концентрациясын бақылап отыру керек.
Туберкулезге қарсы заттар: изониазид.
Жүрек-қантамырлық заттар: верапамил, дилтиазем.
Анальгетиктер, қабынуға қарсы препараттар: декстропропоксифен, ибупрофен.
Антидепрессанттар: дезипрамин, вилоксазин, флуоксетин, флувоксамин, тразодон, пароксетин болуы мүмкін.
Асқазан-ішек заттары: циметидин, омепразол болуы мүмкін.
Карбонатдегидрогеназа тежегіші: ацетазоламид.
Андрогендер: даназол.
Антибиотиктер: макролидті антибиотиктер (мысалы, эритромицин, тролеандромицин, джозамицин, кларитромицин, ципрофлоксацин).
Зеңге қарсы препараттар: азол туындылары (мысалы, итраконазол, кетоконазол, флуконазол, вориконазол). Құрысуға қарсы баламалы препараттарды вориконазолмен және итраконазолмен ем қабылдап жүрген пациенттерге ұсынуға болады.
Антигистаминдік препараттар: терфенадин, лоратадин.
Вирусқа қарсы заттар: АИТВ еміне арналған протеаза тежегіштері (мысалы, ритонавир).
Эпилепсияға қарсы дәрілер: стирипентол, вигабатрин, бриварацетам. Бриварацетаммен бір мезгілде қолдану гипераммонемияға әкелуі мүмкін
Антипсихотиктер: локсапин, оланзапин, кветиапин.
Бұлшықет релаксанттары: оксибутинин, дантролен.
Антиагрегантты тежегіш: тиклопидин.
Басқалар: грейпфрут шырыны, никотинамид (тек үлкен дозаларда).
Плазмадағы карбамазепиннің плазмалық концентрациясын 10,11 эпоксидке арттыруға қабілетті заттар:
Плазмадағы карбамазепин 10,11-эпоксидінің деңгейі жоғарылағанда жағымсыз әсерлері болуы мүмкін екендіктен (мысалы, бас айналу, ұйқышылдық, атаксия, диплопия), Карбалекс® дозасын мұқият бақылап отыру және қажет болғанда оны келесі заттармен: локсапин, кветиапин, примидон, прогабид, вальпрой қышқылы, вальноктамид және вальпромидпен бірге енгізгенде түзету керек:
Плазмада карбамазепин концентрациясын төмендетуге қабілетті заттар:
Егер қатарлас дәрі ретінде келесі заттар пайдаланылса, Карбалекс® дозасын түзету қажет болуы мүмкін.
Эпилепсияға қарсы дәрілер: фенобарбитал, примидон, метсуксимид, фелбамат, окскарбазепин, фенсуксимид, фенитоин (фенитоинмен уыттануды және карбамазепиннің қосалқы емдік концентрацияларын болдырмау үшін плазмадағы фенитоин концентрациясын карбамазбен емдеуді бастау алдында 13 мкг/мл дейін жеткізу ұсынылады), фосфенитоин, клоназепам.
Цитостатиктер: цисплатин, доксорубицин.
Туберкулезге қарсы заттар: рифампицин.
Бронходилататорлар немесе антиастматиктер: теофиллин, аминофиллин.
Дерматологиялық препараттар: изотретиноин.
Басқалар: құрамында шайқурай (Hypericum perforatum) бар шөп қоспалары.
Карбамазепиннің бір мезгілде енгізілетін заттардың плазмадағы деңгейіне әсері
Карбамазепин кейбір дәрілік препараттардың плазмалық концентрациясын төмендетуі, оларды әлсіретуі немесе тіпті тоқтатуы мүмкін. Клиникалық талаптарға сәйкес келесі дәрілік препараттар дозаларын түзету қажет болуы мүмкін:
Анальгетиктер/қабынуға қарсы препараттар: бупренорфин, метадон, фентанил, парацетамол (карбамазепинмен және парацетамолмен (ацетаминофен) ұзақ уақыт емдеу гепатоуыттылыққа әкелуі мүмкін), феназон (антипирин), трамадол.
Антибиотиктер: доксициклин, рифабутин.
Антикоагулянттар: пероральді антикоагулянттар (варфарин, фенпрокумон, дикумарол, аценокумарол, ривароксабан, дабигатран, апиксабан, этоксабан).
Антидепрессанттар: трициклды антидепрессанттар (мысалы, имипрамин, амитриптилин, нортриптилин, кломипрамин), бупропион (карбамазепин плазмадағы бупропион деңгейін төмендетуі және осылайша, бупропионның клиникалық тиімділігі мен қауіпсіздігін төмендетуі мүмкін), циталопрам нефалин тразодон. Карбалексті МАО тежегіштерімен біріктіріп қолдануға болмайды. Карбалексті қолданар алдында MAO қабылдау, кем дегенде, 2 аптаға тоқтатылуы тиіс. Егер клиникалық жағдай мүмкіндік берсе, ұзаққа созуға болады.
Құсуға қарсы дәрілер: апрепитант.
Эпилепсияға қарсы дәрілер: клобазам, клоназепам, этосуксимид, фелбамат, ламотригин, эсликарбазепин, окскарбазепин, примидон, тиагабин, топирамат, вальпрой қышқылы, зонисамид. Фенитоинмен уыттануды және карбамазепиннің қосалқы емдік концентрацияларын болдырмау үшін карбамазепинмен емдеудің басталуына дейін плазмадағы фенитоин концентрациясын 13 мкг/мл дейін белгілеу ұсынылады. Плазмадағы мефенитоиннің жоғары деңгейлерінің сирек жағдайлары сипатталды, олар айрықша жағдайларда шатасуға және тіпті комаға әкелуі мүмкін.
Зеңге қарсы препараттар: итраконазол, кетоконазол, вориконазол.
Құрысуға қарсы баламалы препараттарды вориконазолмен және итраконазолмен ем алып жүрген пациенттерге ұсынуға болады.
Антигельминтиктер: празиквантел, альбендазол.
Цитостатиктер: иматиниб, циклофосфамид, лапатиниб, темсиролимус.
Антипсихотиктер: клозапин, галоперидол, бромперидол, оланзапин, кветиапин, рисперидон, зипразидон, арипипиппразол, палиперидон.
Вирусқа қарсы заттар: АИТВ еміне арналған протеаза тежегіштері, мысалы, индинавир, ритонавир, саквинавир.
Анксиолитиктер: алпразолам, мидазолам.
Бронходилататорлар: теофиллин.
Жүрек-қантамырлық заттар: кальций өзекшелерінің блокаторлары (дигидропиридин тобы), мысалы, фелодипин, дигоксин, хинидин, пропранолол, симвастатин, аторвастатин, ловастатин, церивастатин, ивабрадин.
Кортикостероидтар: мысалы, преднизолон, дексаметазон.
Иммунодепрессанттар: циклоспорин, такролимус, эверолимус, сиролимус.
Қалқанша без гормондары: левотироксин: карбамазепин, көрінісі бойынша, қалқанша без гормондарының шығарылуын арттырады және гипотиреоз бар пациенттерде оларға қажеттілікті арттырады. Демек, орын басу емін қабылдап жүрген пациенттерде қалқанша без параметрлері Карбалекс® препаратымен емнің басында және соңында анықталуы тиіс. Қажет болса, қалқанша без гормондары препараттарының дозасын түзету керек. Атап айтқанда, карбамазепинмен және құрысуға қарсы басқа дәрілермен (мысалы, фенобарбитал) бір мезгілде емдеу қалқанша без функциясын өзгерте алады.
Ұрықтануға қарсы дәрілер: ұрықтануға қарсы гормональді дәрілер (таблеткаларды қабылдау кезінде ұрықтануға қарсы гормональді дәрілер әсерінің әлсіреуіне қосымша кенеттен етеккіраралық қан кету туындауы мүмкін. Сондықтан ішуге арналған контрацептивтер құрамында 50 мкг мөлшерінен көп эстроген болуы тиіс немесе басқа гормональді емес ұрықтануға қарсы әдістерді қолдану қажет).
Эректильді дисфункцияны емдеуге пайдаланылатын дәрілер: тадалафил.
Біріктірілген ем
Карбамазепин мен леветирацетамды бір мезгілде қабылдау карбамазепин уыттылығын арттыратыны туралы дәлелдер бар.
Карбамазепин мен изониазидті бірге қолдану изониазид гепатоуыттылығының артуына алып келеді.
Литий немесе метоклопрамид пен карбамазепинді бір мезгілде пайдалану белсенді заттың екеуінің де нейроуытты әсерін күшейтуі мүмкін екенін атап өту керек. Сондықтан клиникалық симптомдарға мұқият мониторинг өткізу қажет. Осының алдында нейролептиктермен емдеу 8 аптадан көп уақыт бұрын болуы тиіс және бір мезгілде жүргізілмеуі тиіс. Нейроуытты симптомдардың келесі белгілеріне көңіл бөлу керек: орнықсыз жүріс-тұрыс, атаксия, көлденең нистагм, бұлшықет рефлекстерінің күшеюі, бұлшықеттер тартылуы (бұлшықеттік фасцикуляция).
Әдебиетте бұрыннан бар нейролептикалық еммен карбамазепинді қосымша қолдану қатерлі нейролептикалық синдром немесе Стивенс-Джонсон синдромының даму қаупін арттыруы мүмкін екені туралы деректер бар.
Карбалекс® пен кейбір диуретиктерді (гидрохлоротиазид, фуросемид) бір мезгілде қабылдау симптоматикалық гипонатриемияға әкелуі мүмкін.
Карбамазепин деполяризацияламайтын миорелаксанттардың (мысалы, панкурония) тиімділігіне қарсы әрекет етуі мүмкін, болжамды түрде олардың дозасы арттырылуы тиіс және пациенттер жүйке-бұлшықет блокадасының күтілгенінен жылдамырақ босатылуы үшін мұқият бақылануы тиіс.
Басқа да психобелсенді препараттар сияқты, карбамазепин алкогольге төзімділікті төмендетуі мүмкін, сондықтан емдеу кезінде алкоголь қабылдамаған дұрыс.
Карбамазепин мен тікелей әсер ететін пероральді антикоагулянттарды (ривароксабан, дабигатран, апиксабан, этоксабан) бір мезгілде қолдану плазмада тікелей әсер ететін пероральді антикоагулянттар концентрациясының төмендеуіне әкелуі және осылайша тромбоз қаупін арттыруы мүмкін. Сол себепті, егер бір мезгілде пайдалану қажет болса, тромбоздың болжамды белгілері мен симптомдарына мұқият мониторинг өткізу ұсынылады.
Серологиялық реакциялармен өзара әрекеттесуі
Карбамазепин тиімділігі жоғары сұйықтық хроматографиясы әдісімен перфеназин концентрациясын анықтауда жалған-оң нәтижеге әкелуі мүмкін.
Карбамазепин және карбамазепин 10,11-эпоксиді трициклды антидепрессанттың концентрацияларын поляризациялық флюоресценттік иммундық талдау әдісімен анықтауда жалған-оң нәтижеге әкелуі мүмкін.
Арнайы сақтандырулар
Жалпы нұсқаулар
Карбалекс® дәрігер қадағалауымен ғана тағайындалу керек.
Келесі жағдайларда Карбамазепинді тек артықшылықтары мен қауіптерін мұқият бағалаудан кейін және ерекше қатаң мониторинг жағдайында ғана қолдануға болады:
- анамнезінде басқа дәрілік заттарға гематологиялық реакциялар бар пациенттерде немесе гематологиялық бұзылулардан зардап шеккен/зардап шегіп жүрген пациенттерде
- жүрек, бауыр немесе бүйрек ауруы бар пациенттерде
- натрий алмасу бұзылуы
Гематологиялық бұзылулар
Карбамазепин қабылдау агранулоцитозбен және аплазиялық анемиямен астасқан, алайда, осы бұзылулардың өте төмен жиілігіне орай, карбамазепин қолдану аясында олардың даму қаупінің шамасына мазмұнды бағалау жүргізу қиын. Жалпы емделмеген қауымдағы жалпы қауіп агранулоцитоз үшін жылына миллионға 4,7 адам және аплазиялық анемия үшін жылына миллионға 2,0 адам болып бағаланды. Карбамазепин қолдану аясында өтпелі сипатта болған тромбоциттер немесе лейкоциттер саны азайған мезгіл-мезгіл жағдайлар орын алды. Алайда, қан параметрлерінде осы ауытқулар аплазиялық анемия немесе агранулоцитоз дамуы басталуын көрсетуі мүмкін. Тромбоциттер, ретикулоциттер және сарысулық темірді қоса, жалпы қан талдауын емдеу басталуына дейін және одан кейін жүйелі негізде анықтау керек. Егер ем кезінде лейкоциттер немесе тромбоциттердің белгілі бір төмен немесе төмендеп кеткен мәндері байқалса, пациенттің жай-күйін және жалпы қан талдауын мұқият бақылап отыру керек. Егер сүйек кемігінің елеулі депрессиясының қандай да бір белгілері болса, карбамазепин қолдануды тоқтату керек.
Пациенттер уыттанудың басталу белгілері және болуы мүмкін гематологиялық асқынулардың симптомдарынан, сондай-ақ тері мен бауырдың аса жоғары сезімталдық реакциясының симптомдарынан хабардар болу керек. Пациенттерге, егер қызба, тамақтың ауыруы, шап инфекциялары, бөртпе, ауыз қуысының ойық жаралануы, туындауы оңай гематомалар, петехиялар немесе геморрагиялық пурпура сияқты реакциялар пайда болса, дереу дәрігерге қаралуға кеңес беру керек.
Терінің күрделі реакциялары
Карбамазепин қолданудан кейінгі сирек жағдайларда уытты эпидермалық некролиз (Лайелл синдромы ретінде белгілі УЭН) және Стивенс-Джонсон синдромын (СДС) қоса, ауыр дерматологиялық реакциялар байқалды. Осындай пациенттерді ауруханаға жатқызу қажет болуы мүмкін, өйткені бұл симптомдар өмірге қауіпті және өліммен аяқталуға алып келуі мүмкін. Көптеген СДС немесе УЭН жағдайлары карбамазепинмен емдеудің алғашқы айларында байқалды. Бағдарға алынған деректерге сәйкес, тұрғылықты халқы көбінесе еуропалық нәсілге жататын елдерде бұл реакциялар жиілігі 10 000 жаңа тағайындауларға 1-ден 6 дейінгі жағдайдан келеді. Алайда кейбір азиялық елдерде қауіп шамамен 10 есе жоғары бағаланады. Ауыр тері реакциясының белгілері немесе симптомдары айқын болған бойда Карбалекс® қолдануды дереу тоқтату және баламалы емді қарастыру керек.
Адамның лейкоциттік антигенінің (HLA) әртүрлі аллельдері иммунитетпен байланысты жағымсыз реакциялардың дамуына бейімдеуші факторлар рөлін атқаратынына дәлелдер барған сайын көп түсуде.
HLA-A * 3101 аллелімен астасу
HLA-A* 3101 адамның лейкоциттік антигені СДС, УЭН, DRESS-синдром (эозинофилиямен және жүйелі симптомдармен дәрілік бөртпе), AGEP (жедел жайылған экзантематозды пустулез) және макула-папулалық бөртпе сияқты терінің жағымсыз реакцияларын дамытатын қауіп факторы болуы мүмкін.
Терінің басқа реакциялары
Оқшауланған макулалық немесе макула-папулалық бөртулер сияқты терінің жеңіл реакциялары жиі уақытша сипатта болады және қауіп төндірмейді, емді жалғастыруға қарамастан немесе дозаны төмендетуден кейін, әдетте, бірнеше күн немесе апта ішінде басылады. Алайда, өкпенің және терінің өтпелі реакцияларының белгілерін терінің ауыр реакцияларының алғашқы белгілерінен ажырату қиын болғандықтан, олар үдеген жағдайда немесе аса жоғары сезімталдықтың жүйелі реакциясының белгілері көрініс бергенде мұқият мониторингілеуді және дереу тоқтатуды талап етеді. HLA-B * 1502 аллель карбамазепин тудырған жеңіл дерматологиялық реакциялар қаупіне ықпал етпеді.
HLA-А * 3101 аллель қатысуы және карбамазепин қолданумен байланысты жеңіл жағымсыз реакциялар арасындағы байланыс көрсетілді. Сондықтан HLA-А * 3101 аллель карбамазепинмен аса жоғары сезімталдықтың ауыр синдромын немесе жеңіл макула-папулалық бөртпені емдеу кезіндегі қауіп факторы болып табылады.
Аса жоғары сезімталдық реакциялары
Карбамазепин әртүрлі біріктірілімде өтуі мүмкін аса жоғары сезімталдық реакцияларын тудыруы мүмкін, ал атап айтқанда: эозинофилиямен және жүйелі симптомдармен дәрілік бөртпе (DRESS сндромы), қызба, бөртпе, васкулит, лимфаденопатия, жалған лимфома, артралгия, лейкопения, эозинофилия, гепатоспленомегалия, бауыр функциясының бұзылуымен көп ағзалық аса жоғары сезімталдық бұзылысының кідіруі. Өкпе, бүйрек, ұйқы безі, жүрек және жуан ішек сияқты басқа ағзаларға да қатысты болуы мүмкін.
Карбамазепинге аса жоғары сезімталдық реакциялары бар пациенттер осындай пациенттерде жағдайлардың шамамен 25%-30%-да окскарбазепинге аса жоғары сезімталдық реакциялары дамитынынан және карбамазепин мен фенитоин арасындағы айқаспалы жоғары сезімталдық орын алуы мүмкін екенінен хабардар болуы тиіс.
Фотосезімталдық дамуы мүмкін, сондықтан карбамазепин қабылдап жүрген пациенттерге қатты күнге күюге болмайды.
Карбамазепин қабылдауды аса жоғары сезімталдық реакциясын көрсететін белгілер мен симптомдар анықталған соң бірден тоқтату керек.
Эпилепсия ұстамаларының жиілігінің өзгерту
Эпилепсияға қарсы басқа препараттармен жағдайдағы сияқты, кейбір пациенттерде карбамазепин қолдану аясында ұстамалар жиілігінің артуы немесе ұстамалардың жаңа типтерінің пайда болуы тіркелуі мүмкін. Бұл феномен артық дозалану немесе бір мезгілде қабылданатын эпилепсияға қарсы дәрілердің плазмалық концентрацияларының төмендеуі салдарынан болуы немесе парадоксальді әсер түрінде болуы мүмкін. Құрысулар өршіген жағдайда карбамазепин қабылдауды тоқтату керек.
Бауыр функциясын зерттеу
Емдеуді бастар алдында және белгілі бір уақыт аралықтары өткен соң әріқарай, әсіресе, анамнезінде бауыр аурулары бар пациенттерде және егде жастағы науқастарда бауыр функциясына зерттеу жүргізу қажет. Бауыр дисфункциясы немесе жедел гепатит симптомдары немесе белгілері пайда болған жағдайда карбамазепин қабылдауды дереу тоқтату керек.
Бүйрек функциясын зерттеу
Пациенттің бүйрек функциясын емдеу басталғанша тексеру және осы көрсеткіштерді әріқарай жалпы несеп талдауы және қанның мочевина азотының (ҚМТ) мөлшерін анықтау жолымен мезгіл-мезгіл бақылап отыру ұсынылады.
Гипонатриемия
Гипонатриемия дамуы карбамазепин қолданумен астасқан. Қан сарысуындағы төмен натрий мөлшерімен байланысты бүйрек зақымданулары бұрыннан бар пациенттерде немесе натрий мөлшерін төмендететін дәрілік заттарды (мысалы, диуретиктер, антидиурездік гормон секрециясына ықпал ететін дәрілік заттар) бір мезгілде қабылдап жүрген пациенттерде карбамазепинмен емнің басталуына дейін сарысулық натрий мөлшері анықталуы тиіс. Осыдан кейін натрий мөлшерін шамамен екі аптадан соң, ал одан кейін емнің алғашқы үш айының ішінде ай сайын немесе клиникалық қажеттілікке сәйкес анықтау керек. Аталған қауіп факторлары егде жастағы пациенттерде ерекше жиі кездеседі. Егер гипонатриемия байқалса, суды шектеу клиникалық көрсетілімдер болған кездегі жай-күйді анықтау үшін маңызды критерий болып табылады.
Гипотиреоз
Карбамазепин қалқанша без гормондарының сарысулық концентрацияларын ферменттерді индукциялау жолымен төмендетуі мүмкін, бұл гипотиреоз бар пациенттерде орын басу еміне қолданылатын препараттар дозасын арттыруды талап етеді. Пациенттердің осы санатында орын басу еміне арналған препараттар дозаларын таңдау үшін қалқанша без функциясына мониторинг өткізу қажет.
Антихолинергиялық әсерлер
Карбамазепиннің антихолинергиялық белсенділігі әлсіз, сондықтан көзішілік қысым көтерілуі (глаукома) және несеп іркілуі бар пациенттерді емдеу кезінде мұқият бақылап отыру керек.
Психиатриялық әсерлер
Карбамазепиннің жоғары дозалары жасырын өтетін психоздар белсенділенуіне әкелуі мүмкін, ал егде жастағы пациенттерде олар сананың шатасуын немесе қозу тудыруы мүмкін.
Суицид/суицидтік ойлар
Бірнеше көрсетілім бойынша эпилепсияға қарсы препараттарды қабылдаған пациенттерде суицидтік ойлардың пайда болуы және суицидтік мінез-құлықтың қалыптасуы туралы хабарламалар алынды.
Сондықтан суицидтік ойлар пайда болу және суицидтік мінез-құлық қалыптасу белгілеріне мониторинг өткізу көрсетілген, ал тиісті жағдайларда талапқа сай емдеу тағайындалуы тиіс. Пациенттерге (және оларға күтім жасайтын тұлғаларға) суицидтік ниеттер немесе суицидтік мінез-құлық белгілері пайда болған жағдайда медициналық жәрдемге жүгінуге кеңес беру керек.
Гормональді контрацептивтер
Карбамазепинді гормональді контрацептивтермен бір мезгілде қабылдаған әйелдерде етеккірлер арасындағы кезеңде қан кету жағдайлары тіркелді. Карбамазепин қабылдау гормональді контрацептивтер сенімділігіне теріс әсер етуі мүмкін. Емдеу кезінде пациент әйелдерге жүктілікті болдырмаудың баламалы тәсілдерін қолдануға кеңес беру керек.
Карбамазепин антидиурездік гормонның талапқа сай емес секрециялану синдромын (АДГТС) тудыруы мүмкін.
Эндокринологиялық әсерлер
Ерлер фертильділігінің бұзылуы және/немесе аномалиялық сперматогенез туралы жекелеген хабарламалар болды. Себеп-салдарлы байланысы анықталмады.
Өзара әрекеттесулер
Фермент индукциясына орай, карбамазепин эстрогендермен және/немесе прогестерондармен дәрілердің емдік әсерлерін жоққа шығаруы мүмкін.
Егер бір мезгілде CYP 3A4 тежегіштерін немесе эпоксидгидролаза тежегіштерін карбамазепинмен қосатын болса, карбамазепиннің немесе карбамазепин 10,11-эпоксидінің плазмадағы деңгейлерінің жоғарылауы туындауы мүмкін, бұл жағымсыз әсерлер тудыруы мүмкін. Осылайша, карбамазепин дозасы түзетілуі тиіс және плазмадағы концентрацияны бақылап отыру керек.
CYP3A4 индукторларын бір мезгілде қабылдау Карбалекс® метаболизмін арттыруы мүмкін және осылайша, сарысудағы карбамазепин деңгейінің төмендеуіне және емдік әсерінің болжамды төмендеуіне әкелуі мүмкін. Тиісінше, CYP 3A4 индукторын енгізуді тоқтату карбамазепин метаболизмін төмендетуі және осылайша сарысудағы карбамазепин деңгейінің жоғарылауына әкелуі мүмкін.
Карбамазепин CYP 3A4 және бауырдағы I фаза және II фазаның басқа ферменттерінің қуатты индукторы болып табылады. Демек, карбамазепин негізінен CYP 3A4 арқылы метаболизденетін бірге енгізілген заттардың плазмадағы концентрациясын төмендетуі мүмкін.
Карбамазепинді және тікелей әсер ететін пероральді антикоагулянттарды бір мезгілде қолдану плазмада тікелей әсер ететін пероральді антикоагулянттар концентрациясының төмендеуіне әкеліп, осылайша тромбоз қаупін арттыруы мүмкін. Сол себепті, егер бір мезгілде пайдалану қажет болса, тромбоздың болжамды белгілері мен симптомдарына мұқият мониторинг өткізу ұсынылады
Плазма деңгейін мониторингілеу
Плазмадағы карбамазепиннің дозасы мен концентрациялары арасындағы және плазмадағы концентрациялар мен клиникалық тиімділік немесе жағымдылық арасындағы өзара байланыс мейлінше әлсіз болса да, плазмадағы концентрацияларға мониторинг келесі оқиғаларда: ұстамалар жиілігінің елеулі артуы, жүктілік кезінде, балалар немесе жасөспірімдерді емдеу барысында, егер сіңу бұзылыстарына күмән болса, егер уытты әсерлеріне күмән болса, егер бірнеше препарат бір мезгілде пайдаланылса пациенттің режимді қадағалауын тексеру пайдалы болуы мүмкін.
Емдеуді тоқтату
Карбамазепин қабылдауды күрт тоқтату эпилепсия ұстамаларына әкелуі мүмкін, сондықтан карбамазепин қабылдауды 6 ай ішінде біртіндеп тоқтату керек.
Егер эпилепсиядан зардап шегіп жүрген пациентке карбамазепин қабылдауды күрт тоқтату көрсетілсе, эпилепсияға қарсы басқа препаратқа ауысу сай келетін дәрілік затты (мысалы, в/і немесе ректальді диазепам, немесе в/і фенитоин) қабылдаумен жүзеге асуы тиіс.
Құлап қалу
Карбамазепинмен емдеу құлап қалуға, соның салдарынан сынуға немесе басқа жарақаттарға әкелуі мүмкін атаксия, бас айналу, ұйқышылдық, гипотония, сананың шатасуы немесе седация туындауымен байланысты. Аурулардан/жай-күйлерден зардап шегіп немесе осы жағымсыз әсерлерді күшейтуі мүмкін дәрілерді қабылдап жүрген пациенттерде Карбалекс® препаратымен ұзақ уақыт емделген жағдайда құлап қалу қаупін жан-жақты бағалау жүйелі қарастырылу керек.
Лактоза
Карбамазепиннің 200 мг дозалық бір таблеткасының құрамында 88 мг лактоза моногидраты бар. Галактоза жақпаушылығы, Лапп лактаза жеткіліксіздігі немесе глюкоза мен галактоза мальабсорбциясы синдромы сияқты сирек тұқым қуалайтын аурулары бар пациенттер осы препаратты қабылдамауы тиіс.
Жүктілік
Адам шаранасы үшін қауіптің айқын дәлелдері бар. Сондықтан жүктілік кезінде карбамазепинді пайдалануға болмайды.
Эпилепсияға қарсы басқа да дәрілер сияқты, карбамазепин омыртқаның ажырауын және бассүйек-бет даму ақаулары, жүрек-қантамыр даму ақаулары, гипоспадия және әртүрлі дене бөліктерін қамтитын аномалиялар сияқты жүктілік кезінде ішке қабылдаудан кейінгі әртүрлі эмбриондық даму ақаулары кезінде сипатталды. Алайда, даму бұзылулары, оның ішінде даму ақаулары, дені сауларын салыстыру тобына қарағанда, эпилепсия бар балаларда 2-3 есе жиірек байқалатынын атап өту керек. Бұл әсерлер карбамазепинге немесе негізгі ауруға жатқызылуы мүмкін болатын дәреже әлі нақты анықталмады. Солтүстік америкалық жүктіліктер тізілімінен алынған деректер негізінде туғаннан кейін алғашқы 12 аптада диагностикаланған хирургиялық, медициналық немесе косметикалық маңызы бар құрылымдық аномалиялар ретінде анықталатын туа біткен ауыр аномалиялар пайызы бірінші триместрде карбамазепинмен монотерапия қабылдаған аналарда 3,0% және эпилепсияға қарсы препараттарды қабылдамаған жүкті әйелдерде 1,1% құрады. Жүкті болғысы келетін эпилепсия бар әйелдердегі емнің типі немесе қажеттілігі үнемі мұқият жоспарланған және қайта бағаланған болуы тиіс. Эпилепсияның қажетті емін жүктілік кезінде тоқтатуға болмайды, өйткені аурудың өршуі шарананың дамуына теріс ықпалын тигізуі мүмкін.
Енгізілетін доза, әсіресе, жүктіліктің 20-шы және 40-шы күні арасында мүмкіндігінше төмен болуы тиіс, себебі даму ақауларын, сірә, плазмадағы шыңдық концентрациялар тудырған. Тәуліктік дозаны күні бойы, әсіресе, осы фаза кезінде бірнеше шағын доза түрінде қабылдау керек. Плазмадағы деңгейін мониторингілеу ұсынылады. Плазмадағы концентрация ұстамалар бақылауда болған жағдайда, 4-тен 12 мкг/мл дейінгі емдік диапазонда төмен деңгейде сақталуы мүмкін. Карбамазепин тудырған даму ақауларының қаупі дозаға байланысты болатын белгілер бар, яғни < 400 мг тәуліктік дозасында даму ақауларының үлесі карбамазепиннің жоғарырақ дозалары кезіндегіден төмен болды.
Бүкіл жүктілік бойына, сондай-ақ босанудан соң ем мұқият бақылануы тиіс (сарысу деңгейін және ЭЭГ бақылау). Плазмадағы деңгейлер төменірек емдік диапазонда (3-7 мкг карбамазепин/мл) болуы тиіс. Одан әрі қаупін болдырмау үшін эпилепсияға қарсы басқа дәрілермен немесе дәрілік заттармен біріктірілімнен аулақ болу керек, себебі даму ақауларының даму қаупі біріктірілген ем кезінде артады; монотерапия ұсынылады. Политерапия кезінде карбамазепиннің даму ақауларының қаупі қатарлас емдеуге қарай өзгеруі мүмкін екеніне дәлел бар, ал вальпрой қышқылымен біріктірілгенде политерапия кезінде жоғары болуы мүмкін.
Карбамазепиннің фермент-индукциялайтын қасиеттеріне орай, әдетте, фолий қышқылы жүктілікке дейін және жүктілік уақытында (жүйке түтігі ақауларының профилактикасы) ұсынылады. К дәруменін, қан кетумен байланысты асқынуларды болдырмау үшін жүктіліктің соңғы апталарында анасына немесе босанудан соң жаңа туған нәрестеге беру керек.
Кейбір жағдайларда құрысулар және/немесе тыныс тарылуы анасы карбамазепинді немесе құрысуға қарсы басқа препаратты босануға дейін немесе босану кезінде қабылдаған жаңа туған нәрестелерде тіркелген. Карбамазепинді жүйелі қолдану жаңа туған нәрестеде абстиненция симптомдарын (құсу, диарея және/немесе тамақтану бұзылулары) тудыруы мүмкін.
Эпилепсияға қарсы дәрілік заттарды (ЭқДЗ) қолданумен байланысты жалпы қауіп
Эпилепсияға қарсы ем қабылдап жүрген ұрпақ өрбіту жасындағы барлық әйелдерге, әсіресе, жүктілікті жоспарлап жүрген әйелдерге және жүкті әйелдерге құрысулар мен эпилепсияға қарсы емдеуден болатын шарана үшін ықтималды қаупіне қатысты медициналық кеңестер беру керек.
ЭқДЗ-мен емдеуді кенеттен тоқтатпау керек, өйткені бұл әйел мен дүниеге келетін сәби үшін күрделі зардаптары болуы мүмкін құрысулар туындауына әкелуі мүмкін.
Егер бұл мүмкін болса, жүктілік кезінде эпилепсияны емдеу үшін монотерапияға артықшылық беріледі, өйткені бірнеше ЭқДЗ-мен жүргізілетін ем туа біткен даму ақауларының жоғарырақ қаупімен байланысты болуы мүмкін.
Карбамазепинмен байланысты қауіптер
Карбамазепин плаценталық бөгет арқылы өтеді. Карбамазепиннің пренатальді әсері туа біткен даму ақауларының және дамудың басқа қолайсыз зардаптарының қауіптерін арттыруы мүмкін. Жүктілік кезіндегі карбамазепин әсері, жиілігі 2-3% құрайтын жалпы қауымға қарағанда, күрделі даму ақауларының 2-3 есе жоғары жиілігімен байланысты. Жүктілік кезінде карбамазепин қолданған анада шарананың жүйке түтігінің ақаулары, ерін/таңдай жырығы сияқты бассүйек-бет кемістіктері, жүрек-қантамырлық даму ақаулары, гипоспадия, саусақ гипоплазиясы және шарана организмінің әртүрлі жүйелеріне қатысты болатын басқа аномалиялар сияқты даму ақаулары мәлімделді. Осы даму ақаулықтарына мамандандырылған антенатальді қадағалау ұсынылады. Жүктілік кезінде карбамазепинді бөлек немесе басқа ЭқДЗ-мен біріктілірімде қолданған эпилепсия бар әйелдерден туған балалар арасында жүйке дамуының бұзылуы хабарланды. Жүктілік кезінде карбамазепин алған балалардағы жүйке жүйесі бұзылыстарының даму қаупіне байланысты зерттеулер қарама-қайшы және қаупін жоққа шығаруға болмайды.
Егер емдеудің баламалы нұсқаларын егжей-тегжейлі қарастырудан кейін пайдасы басым деп танылмаса, карбамазепинді жүктілік кезінде әйелдерге қолдануға болмайды. Әйел жүктілік кезінде карбамазепин қабылдау қауіптерінен толық хабарлануы және түсінуі тиіс.
Деректер карбамазепин қолдану кезіндегі даму ақауларының туындау қаупінің дозаға тәуелді болуы мүмкін екенін айғақтайды. Егер пайда/қаупін мұқият бағалау негізінде және баламалы емдеу нұсқасы сай келмесе және карбамазепинмен емдеу жалғасса, монотерапияны және карбамазепиннің тиімді төмен дозасын қолдану керек, әрі қан плазмасындағы деңгейлерін бақылап отыруға кеңес беріледі. Плазмадағы концентрацияны құрысуларды бақылаудың қамтылуымен 4-тен 12 мкг/мл дейінгі емдік диапазонның төменгі бөлігінде сақтап тұруға болады.
Карбамазепин сияқты кейбір ЭқДЗ қан сарысуында фолаттар деңгейін төмендетеді деп хабарланды. Бұл тапшылық эпилепсияға шалдыққан анадағы шарананың туа біткен ақаулары жиілігін арттыруға ықпал етуі мүмкін. Жүктілікке дейін және жүктілік кезінде фолий қышқылын қабылдау ұсынылады. Сәбиде қан ұюының бұзылуларын болдырмау үшін жүктіліктің соңғы апталарының ішінде аналарға, сондай-ақ жаңа туған нәрестелерге К1 дәруменін беруге кеңес беріледі.
Егер әйел жүкті болуды жоспарласа, бала көтеру қарсаңында және контрацепцияны тоқтатуға дейін тиісті баламалы емдеуге ауысуға барынша күш салу керек. Егер әйел карбамазепин қабылдау кезінде жүкті болып қалса, оны емдеу әдісін бағалау және баламалы нұсқаларды қарастыру үшін маманға жіберген жөн.
Бала емізу
Карбамазепин және оның белсенді метаболиті ананың қан плазмасындағы осындайынан шамамен 25%-60% құрайтын концентрацияларда емшек сүтіне бөлінеді.
Сондықтан карбамазепинмен емдеу кезінде бала емізуге тыйым салынған. Дегенмен де, барлық дәрілік заттармен болған жағдайдағы сияқты, ана сүтімен қоректендірудің артықшылықтарын емшектегі балада жағымсыз әсерлерінің аз да болса әлі де бар даму ықтималдығымен салыстырған жөн. Карбамазепиннің емшек сүтіне түсуі оның ОЖЖ әсерінің бәсеңдеуі салдарынан жаңа туған нәрестеде әлсіз сору рефлексіне түрткі болуы мүмкін. Егер сәбидің салмақ қосуы нашар болса немесе үнемі көп ұйықтаса, сондай-ақ терінің аллергиялық реакциялары анықталса, бала емізуді тоқтату керек.
Жаңа туған нәрестелер организміне карбамазепиннің түсуін күрт тоқтатуды болдырмас үшін бала емізуден біртіндеп бас тарту керек.
Фертильділік
Ер адамдарда фертильділік және/немесе сперматогенез бұзылуының өте сирек жағдайлары туралы хабарламалар алынды; жүргізілген емдеумен себеп-салдарлы байланыс анықталмады. Бала туу жасындағы әйелдерде карбамазепинмен емдеу кезінде және препараттың соңғы дозасын қолданудан кейін 2 апта ішінде контрацепцияның сенімді әдісін пайдалану керек.
Карбамазепинді емдеудің баламалы нұсқаларынан ықтимал пайда/қауіп басым болатын жағдайларды қоспағанда, ұрпақ өрбіту жасындағы әйелдерге қолдануға болмайды. Жүктілік кезінде карбамазепин қабылдау кезінде әйелге толық ақпарат берілуі және ол шаранаға ықтималды қауіпті түсінуі тиіс, сондықтан жүктілікті алдын ала жоспарлау маңызды. Карбамазепинмен емдеуді бастар алдында ұрпақ өрбіту жасындағы әйелдерде жүктілікке тест өткізу мүмкіндігін қарастыру керек.
Ұрпақ өрбіту жасындағы әйелдер емделу кезінде және оны тоқтатудан кейін екі апта бойы тиімді контрацепцияны пайдалануы тиіс. Ферменттер индукциясына орай, карбамазепин гормональді контрацептивтердің емдік әсерінің бұзылуына әкелуі мүмкін (сондықтан ұрпақ өрбіту жасындағы әйелдер контрацепцияның басқа тиімді әдістерін қолдану туралы кеңес алу керек). Ең болмағанда контрацепцияның бір тиімді әдісін (мысалы, жатырішілік) немесе бөгеу әдісін қоса, контрацепцияның екі қосымша түрін пайдалану керек. Контрацепция әдісін таңдау кезінде пациентті талқылауға тарта отырып, жеке жағдаяттарды бағалау керек.
Препараттың көлік құралын немесе қауіптілігі зор механизмдерді басқару қабілетіне әсер ету ерекшеліктері
Емдеу кезеңінде автокөлік жүргізу және жоғары зейін қою және психомоторлы реакциялар шапшаңдығын талап ететін басқа зор қауіпті қызмет түрлерімен шұғылданғанда сақ болу қажет. Реакция шапшаңдығы, әсіресе, емдеудің басында немесе дозаны таңдау кезеңінде бас айналу, ұйқышылдық, көру бұзылуының пайда болуы салдарынан бұзылуы мүмкін. Пациенттерге автокөлікті басқару және механизмдермен жұмыс істеу кезінде болуы мүмкін қауіптіліктер жөнінде алдын ала ескертілуі тиіс.
Жалпы нұсқаулар
Карбалекс® дәрігер қадағалауымен ғана тағайындалу керек.
Келесі жағдайларда Карбамазепинді тек артықшылықтары мен қауіптерін мұқият бағалаудан кейін және ерекше қатаң мониторинг жағдайында ғана қолдануға болады:
- анамнезінде басқа дәрілік заттарға гематологиялық реакциялар бар пациенттерде немесе гематологиялық бұзылулардан зардап шеккен/зардап шегіп жүрген пациенттерде
- жүрек, бауыр немесе бүйрек ауруы бар пациенттерде
- натрий алмасу бұзылуы
Гематологиялық бұзылулар
Карбамазепин қабылдау агранулоцитозбен және аплазиялық анемиямен астасқан, алайда, осы бұзылулардың өте төмен жиілігіне орай, карбамазепин қолдану аясында олардың даму қаупінің шамасына мазмұнды бағалау жүргізу қиын. Жалпы емделмеген қауымдағы жалпы қауіп агранулоцитоз үшін жылына миллионға 4,7 адам және аплазиялық анемия үшін жылына миллионға 2,0 адам болып бағаланды. Карбамазепин қолдану аясында өтпелі сипатта болған тромбоциттер немесе лейкоциттер саны азайған мезгіл-мезгіл жағдайлар орын алды. Алайда, қан параметрлерінде осы ауытқулар аплазиялық анемия немесе агранулоцитоз дамуы басталуын көрсетуі мүмкін. Тромбоциттер, ретикулоциттер және сарысулық темірді қоса, жалпы қан талдауын емдеу басталуына дейін және одан кейін жүйелі негізде анықтау керек. Егер ем кезінде лейкоциттер немесе тромбоциттердің белгілі бір төмен немесе төмендеп кеткен мәндері байқалса, пациенттің жай-күйін және жалпы қан талдауын мұқият бақылап отыру керек. Егер сүйек кемігінің елеулі депрессиясының қандай да бір белгілері болса, карбамазепин қолдануды тоқтату керек.
Пациенттер уыттанудың басталу белгілері және болуы мүмкін гематологиялық асқынулардың симптомдарынан, сондай-ақ тері мен бауырдың аса жоғары сезімталдық реакциясының симптомдарынан хабардар болу керек. Пациенттерге, егер қызба, тамақтың ауыруы, шап инфекциялары, бөртпе, ауыз қуысының ойық жаралануы, туындауы оңай гематомалар, петехиялар немесе геморрагиялық пурпура сияқты реакциялар пайда болса, дереу дәрігерге қаралуға кеңес беру керек.
Терінің күрделі реакциялары
Карбамазепин қолданудан кейінгі сирек жағдайларда уытты эпидермалық некролиз (Лайелл синдромы ретінде белгілі УЭН) және Стивенс-Джонсон синдромын (СДС) қоса, ауыр дерматологиялық реакциялар байқалды. Осындай пациенттерді ауруханаға жатқызу қажет болуы мүмкін, өйткені бұл симптомдар өмірге қауіпті және өліммен аяқталуға алып келуі мүмкін. Көптеген СДС немесе УЭН жағдайлары карбамазепинмен емдеудің алғашқы айларында байқалды. Бағдарға алынған деректерге сәйкес, тұрғылықты халқы көбінесе еуропалық нәсілге жататын елдерде бұл реакциялар жиілігі 10 000 жаңа тағайындауларға 1-ден 6 дейінгі жағдайдан келеді. Алайда кейбір азиялық елдерде қауіп шамамен 10 есе жоғары бағаланады. Ауыр тері реакциясының белгілері немесе симптомдары айқын болған бойда Карбалекс® қолдануды дереу тоқтату және баламалы емді қарастыру керек.
Адамның лейкоциттік антигенінің (HLA) әртүрлі аллельдері иммунитетпен байланысты жағымсыз реакциялардың дамуына бейімдеуші факторлар рөлін атқаратынына дәлелдер барған сайын көп түсуде.
HLA-A * 3101 аллелімен астасу
HLA-A* 3101 адамның лейкоциттік антигені СДС, УЭН, DRESS-синдром (эозинофилиямен және жүйелі симптомдармен дәрілік бөртпе), AGEP (жедел жайылған экзантематозды пустулез) және макула-папулалық бөртпе сияқты терінің жағымсыз реакцияларын дамытатын қауіп факторы болуы мүмкін.
Терінің басқа реакциялары
Оқшауланған макулалық немесе макула-папулалық бөртулер сияқты терінің жеңіл реакциялары жиі уақытша сипатта болады және қауіп төндірмейді, емді жалғастыруға қарамастан немесе дозаны төмендетуден кейін, әдетте, бірнеше күн немесе апта ішінде басылады. Алайда, өкпенің және терінің өтпелі реакцияларының белгілерін терінің ауыр реакцияларының алғашқы белгілерінен ажырату қиын болғандықтан, олар үдеген жағдайда немесе аса жоғары сезімталдықтың жүйелі реакциясының белгілері көрініс бергенде мұқият мониторингілеуді және дереу тоқтатуды талап етеді. HLA-B * 1502 аллель карбамазепин тудырған жеңіл дерматологиялық реакциялар қаупіне ықпал етпеді.
HLA-А * 3101 аллель қатысуы және карбамазепин қолданумен байланысты жеңіл жағымсыз реакциялар арасындағы байланыс көрсетілді. Сондықтан HLA-А * 3101 аллель карбамазепинмен аса жоғары сезімталдықтың ауыр синдромын немесе жеңіл макула-папулалық бөртпені емдеу кезіндегі қауіп факторы болып табылады.
Аса жоғары сезімталдық реакциялары
Карбамазепин әртүрлі біріктірілімде өтуі мүмкін аса жоғары сезімталдық реакцияларын тудыруы мүмкін, ал атап айтқанда: эозинофилиямен және жүйелі симптомдармен дәрілік бөртпе (DRESS сндромы), қызба, бөртпе, васкулит, лимфаденопатия, жалған лимфома, артралгия, лейкопения, эозинофилия, гепатоспленомегалия, бауыр функциясының бұзылуымен көп ағзалық аса жоғары сезімталдық бұзылысының кідіруі. Өкпе, бүйрек, ұйқы безі, жүрек және жуан ішек сияқты басқа ағзаларға да қатысты болуы мүмкін.
Карбамазепинге аса жоғары сезімталдық реакциялары бар пациенттер осындай пациенттерде жағдайлардың шамамен 25%-30%-да окскарбазепинге аса жоғары сезімталдық реакциялары дамитынынан және карбамазепин мен фенитоин арасындағы айқаспалы жоғары сезімталдық орын алуы мүмкін екенінен хабардар болуы тиіс.
Фотосезімталдық дамуы мүмкін, сондықтан карбамазепин қабылдап жүрген пациенттерге қатты күнге күюге болмайды.
Карбамазепин қабылдауды аса жоғары сезімталдық реакциясын көрсететін белгілер мен симптомдар анықталған соң бірден тоқтату керек.
Эпилепсия ұстамаларының жиілігінің өзгерту
Эпилепсияға қарсы басқа препараттармен жағдайдағы сияқты, кейбір пациенттерде карбамазепин қолдану аясында ұстамалар жиілігінің артуы немесе ұстамалардың жаңа типтерінің пайда болуы тіркелуі мүмкін. Бұл феномен артық дозалану немесе бір мезгілде қабылданатын эпилепсияға қарсы дәрілердің плазмалық концентрацияларының төмендеуі салдарынан болуы немесе парадоксальді әсер түрінде болуы мүмкін. Құрысулар өршіген жағдайда карбамазепин қабылдауды тоқтату керек.
Бауыр функциясын зерттеу
Емдеуді бастар алдында және белгілі бір уақыт аралықтары өткен соң әріқарай, әсіресе, анамнезінде бауыр аурулары бар пациенттерде және егде жастағы науқастарда бауыр функциясына зерттеу жүргізу қажет. Бауыр дисфункциясы немесе жедел гепатит симптомдары немесе белгілері пайда болған жағдайда карбамазепин қабылдауды дереу тоқтату керек.
Бүйрек функциясын зерттеу
Пациенттің бүйрек функциясын емдеу басталғанша тексеру және осы көрсеткіштерді әріқарай жалпы несеп талдауы және қанның мочевина азотының (ҚМТ) мөлшерін анықтау жолымен мезгіл-мезгіл бақылап отыру ұсынылады.
Гипонатриемия
Гипонатриемия дамуы карбамазепин қолданумен астасқан. Қан сарысуындағы төмен натрий мөлшерімен байланысты бүйрек зақымданулары бұрыннан бар пациенттерде немесе натрий мөлшерін төмендететін дәрілік заттарды (мысалы, диуретиктер, антидиурездік гормон секрециясына ықпал ететін дәрілік заттар) бір мезгілде қабылдап жүрген пациенттерде карбамазепинмен емнің басталуына дейін сарысулық натрий мөлшері анықталуы тиіс. Осыдан кейін натрий мөлшерін шамамен екі аптадан соң, ал одан кейін емнің алғашқы үш айының ішінде ай сайын немесе клиникалық қажеттілікке сәйкес анықтау керек. Аталған қауіп факторлары егде жастағы пациенттерде ерекше жиі кездеседі. Егер гипонатриемия байқалса, суды шектеу клиникалық көрсетілімдер болған кездегі жай-күйді анықтау үшін маңызды критерий болып табылады.
Гипотиреоз
Карбамазепин қалқанша без гормондарының сарысулық концентрацияларын ферменттерді индукциялау жолымен төмендетуі мүмкін, бұл гипотиреоз бар пациенттерде орын басу еміне қолданылатын препараттар дозасын арттыруды талап етеді. Пациенттердің осы санатында орын басу еміне арналған препараттар дозаларын таңдау үшін қалқанша без функциясына мониторинг өткізу қажет.
Антихолинергиялық әсерлер
Карбамазепиннің антихолинергиялық белсенділігі әлсіз, сондықтан көзішілік қысым көтерілуі (глаукома) және несеп іркілуі бар пациенттерді емдеу кезінде мұқият бақылап отыру керек.
Психиатриялық әсерлер
Карбамазепиннің жоғары дозалары жасырын өтетін психоздар белсенділенуіне әкелуі мүмкін, ал егде жастағы пациенттерде олар сананың шатасуын немесе қозу тудыруы мүмкін.
Суицид/суицидтік ойлар
Бірнеше көрсетілім бойынша эпилепсияға қарсы препараттарды қабылдаған пациенттерде суицидтік ойлардың пайда болуы және суицидтік мінез-құлықтың қалыптасуы туралы хабарламалар алынды.
Сондықтан суицидтік ойлар пайда болу және суицидтік мінез-құлық қалыптасу белгілеріне мониторинг өткізу көрсетілген, ал тиісті жағдайларда талапқа сай емдеу тағайындалуы тиіс. Пациенттерге (және оларға күтім жасайтын тұлғаларға) суицидтік ниеттер немесе суицидтік мінез-құлық белгілері пайда болған жағдайда медициналық жәрдемге жүгінуге кеңес беру керек.
Гормональді контрацептивтер
Карбамазепинді гормональді контрацептивтермен бір мезгілде қабылдаған әйелдерде етеккірлер арасындағы кезеңде қан кету жағдайлары тіркелді. Карбамазепин қабылдау гормональді контрацептивтер сенімділігіне теріс әсер етуі мүмкін. Емдеу кезінде пациент әйелдерге жүктілікті болдырмаудың баламалы тәсілдерін қолдануға кеңес беру керек.
Карбамазепин антидиурездік гормонның талапқа сай емес секрециялану синдромын (АДГТС) тудыруы мүмкін.
Эндокринологиялық әсерлер
Ерлер фертильділігінің бұзылуы және/немесе аномалиялық сперматогенез туралы жекелеген хабарламалар болды. Себеп-салдарлы байланысы анықталмады.
Өзара әрекеттесулер
Фермент индукциясына орай, карбамазепин эстрогендермен және/немесе прогестерондармен дәрілердің емдік әсерлерін жоққа шығаруы мүмкін.
Егер бір мезгілде CYP 3A4 тежегіштерін немесе эпоксидгидролаза тежегіштерін карбамазепинмен қосатын болса, карбамазепиннің немесе карбамазепин 10,11-эпоксидінің плазмадағы деңгейлерінің жоғарылауы туындауы мүмкін, бұл жағымсыз әсерлер тудыруы мүмкін. Осылайша, карбамазепин дозасы түзетілуі тиіс және плазмадағы концентрацияны бақылап отыру керек.
CYP3A4 индукторларын бір мезгілде қабылдау Карбалекс® метаболизмін арттыруы мүмкін және осылайша, сарысудағы карбамазепин деңгейінің төмендеуіне және емдік әсерінің болжамды төмендеуіне әкелуі мүмкін. Тиісінше, CYP 3A4 индукторын енгізуді тоқтату карбамазепин метаболизмін төмендетуі және осылайша сарысудағы карбамазепин деңгейінің жоғарылауына әкелуі мүмкін.
Карбамазепин CYP 3A4 және бауырдағы I фаза және II фазаның басқа ферменттерінің қуатты индукторы болып табылады. Демек, карбамазепин негізінен CYP 3A4 арқылы метаболизденетін бірге енгізілген заттардың плазмадағы концентрациясын төмендетуі мүмкін.
Карбамазепинді және тікелей әсер ететін пероральді антикоагулянттарды бір мезгілде қолдану плазмада тікелей әсер ететін пероральді антикоагулянттар концентрациясының төмендеуіне әкеліп, осылайша тромбоз қаупін арттыруы мүмкін. Сол себепті, егер бір мезгілде пайдалану қажет болса, тромбоздың болжамды белгілері мен симптомдарына мұқият мониторинг өткізу ұсынылады
Плазма деңгейін мониторингілеу
Плазмадағы карбамазепиннің дозасы мен концентрациялары арасындағы және плазмадағы концентрациялар мен клиникалық тиімділік немесе жағымдылық арасындағы өзара байланыс мейлінше әлсіз болса да, плазмадағы концентрацияларға мониторинг келесі оқиғаларда: ұстамалар жиілігінің елеулі артуы, жүктілік кезінде, балалар немесе жасөспірімдерді емдеу барысында, егер сіңу бұзылыстарына күмән болса, егер уытты әсерлеріне күмән болса, егер бірнеше препарат бір мезгілде пайдаланылса пациенттің режимді қадағалауын тексеру пайдалы болуы мүмкін.
Емдеуді тоқтату
Карбамазепин қабылдауды күрт тоқтату эпилепсия ұстамаларына әкелуі мүмкін, сондықтан карбамазепин қабылдауды 6 ай ішінде біртіндеп тоқтату керек.
Егер эпилепсиядан зардап шегіп жүрген пациентке карбамазепин қабылдауды күрт тоқтату көрсетілсе, эпилепсияға қарсы басқа препаратқа ауысу сай келетін дәрілік затты (мысалы, в/і немесе ректальді диазепам, немесе в/і фенитоин) қабылдаумен жүзеге асуы тиіс.
Құлап қалу
Карбамазепинмен емдеу құлап қалуға, соның салдарынан сынуға немесе басқа жарақаттарға әкелуі мүмкін атаксия, бас айналу, ұйқышылдық, гипотония, сананың шатасуы немесе седация туындауымен байланысты. Аурулардан/жай-күйлерден зардап шегіп немесе осы жағымсыз әсерлерді күшейтуі мүмкін дәрілерді қабылдап жүрген пациенттерде Карбалекс® препаратымен ұзақ уақыт емделген жағдайда құлап қалу қаупін жан-жақты бағалау жүйелі қарастырылу керек.
Лактоза
Карбамазепиннің 200 мг дозалық бір таблеткасының құрамында 88 мг лактоза моногидраты бар. Галактоза жақпаушылығы, Лапп лактаза жеткіліксіздігі немесе глюкоза мен галактоза мальабсорбциясы синдромы сияқты сирек тұқым қуалайтын аурулары бар пациенттер осы препаратты қабылдамауы тиіс.
Жүктілік
Адам шаранасы үшін қауіптің айқын дәлелдері бар. Сондықтан жүктілік кезінде карбамазепинді пайдалануға болмайды.
Эпилепсияға қарсы басқа да дәрілер сияқты, карбамазепин омыртқаның ажырауын және бассүйек-бет даму ақаулары, жүрек-қантамыр даму ақаулары, гипоспадия және әртүрлі дене бөліктерін қамтитын аномалиялар сияқты жүктілік кезінде ішке қабылдаудан кейінгі әртүрлі эмбриондық даму ақаулары кезінде сипатталды. Алайда, даму бұзылулары, оның ішінде даму ақаулары, дені сауларын салыстыру тобына қарағанда, эпилепсия бар балаларда 2-3 есе жиірек байқалатынын атап өту керек. Бұл әсерлер карбамазепинге немесе негізгі ауруға жатқызылуы мүмкін болатын дәреже әлі нақты анықталмады. Солтүстік америкалық жүктіліктер тізілімінен алынған деректер негізінде туғаннан кейін алғашқы 12 аптада диагностикаланған хирургиялық, медициналық немесе косметикалық маңызы бар құрылымдық аномалиялар ретінде анықталатын туа біткен ауыр аномалиялар пайызы бірінші триместрде карбамазепинмен монотерапия қабылдаған аналарда 3,0% және эпилепсияға қарсы препараттарды қабылдамаған жүкті әйелдерде 1,1% құрады. Жүкті болғысы келетін эпилепсия бар әйелдердегі емнің типі немесе қажеттілігі үнемі мұқият жоспарланған және қайта бағаланған болуы тиіс. Эпилепсияның қажетті емін жүктілік кезінде тоқтатуға болмайды, өйткені аурудың өршуі шарананың дамуына теріс ықпалын тигізуі мүмкін.
Енгізілетін доза, әсіресе, жүктіліктің 20-шы және 40-шы күні арасында мүмкіндігінше төмен болуы тиіс, себебі даму ақауларын, сірә, плазмадағы шыңдық концентрациялар тудырған. Тәуліктік дозаны күні бойы, әсіресе, осы фаза кезінде бірнеше шағын доза түрінде қабылдау керек. Плазмадағы деңгейін мониторингілеу ұсынылады. Плазмадағы концентрация ұстамалар бақылауда болған жағдайда, 4-тен 12 мкг/мл дейінгі емдік диапазонда төмен деңгейде сақталуы мүмкін. Карбамазепин тудырған даму ақауларының қаупі дозаға байланысты болатын белгілер бар, яғни < 400 мг тәуліктік дозасында даму ақауларының үлесі карбамазепиннің жоғарырақ дозалары кезіндегіден төмен болды.
Бүкіл жүктілік бойына, сондай-ақ босанудан соң ем мұқият бақылануы тиіс (сарысу деңгейін және ЭЭГ бақылау). Плазмадағы деңгейлер төменірек емдік диапазонда (3-7 мкг карбамазепин/мл) болуы тиіс. Одан әрі қаупін болдырмау үшін эпилепсияға қарсы басқа дәрілермен немесе дәрілік заттармен біріктірілімнен аулақ болу керек, себебі даму ақауларының даму қаупі біріктірілген ем кезінде артады; монотерапия ұсынылады. Политерапия кезінде карбамазепиннің даму ақауларының қаупі қатарлас емдеуге қарай өзгеруі мүмкін екеніне дәлел бар, ал вальпрой қышқылымен біріктірілгенде политерапия кезінде жоғары болуы мүмкін.
Карбамазепиннің фермент-индукциялайтын қасиеттеріне орай, әдетте, фолий қышқылы жүктілікке дейін және жүктілік уақытында (жүйке түтігі ақауларының профилактикасы) ұсынылады. К дәруменін, қан кетумен байланысты асқынуларды болдырмау үшін жүктіліктің соңғы апталарында анасына немесе босанудан соң жаңа туған нәрестеге беру керек.
Кейбір жағдайларда құрысулар және/немесе тыныс тарылуы анасы карбамазепинді немесе құрысуға қарсы басқа препаратты босануға дейін немесе босану кезінде қабылдаған жаңа туған нәрестелерде тіркелген. Карбамазепинді жүйелі қолдану жаңа туған нәрестеде абстиненция симптомдарын (құсу, диарея және/немесе тамақтану бұзылулары) тудыруы мүмкін.
Эпилепсияға қарсы дәрілік заттарды (ЭқДЗ) қолданумен байланысты жалпы қауіп
Эпилепсияға қарсы ем қабылдап жүрген ұрпақ өрбіту жасындағы барлық әйелдерге, әсіресе, жүктілікті жоспарлап жүрген әйелдерге және жүкті әйелдерге құрысулар мен эпилепсияға қарсы емдеуден болатын шарана үшін ықтималды қаупіне қатысты медициналық кеңестер беру керек.
ЭқДЗ-мен емдеуді кенеттен тоқтатпау керек, өйткені бұл әйел мен дүниеге келетін сәби үшін күрделі зардаптары болуы мүмкін құрысулар туындауына әкелуі мүмкін.
Егер бұл мүмкін болса, жүктілік кезінде эпилепсияны емдеу үшін монотерапияға артықшылық беріледі, өйткені бірнеше ЭқДЗ-мен жүргізілетін ем туа біткен даму ақауларының жоғарырақ қаупімен байланысты болуы мүмкін.
Карбамазепинмен байланысты қауіптер
Карбамазепин плаценталық бөгет арқылы өтеді. Карбамазепиннің пренатальді әсері туа біткен даму ақауларының және дамудың басқа қолайсыз зардаптарының қауіптерін арттыруы мүмкін. Жүктілік кезіндегі карбамазепин әсері, жиілігі 2-3% құрайтын жалпы қауымға қарағанда, күрделі даму ақауларының 2-3 есе жоғары жиілігімен байланысты. Жүктілік кезінде карбамазепин қолданған анада шарананың жүйке түтігінің ақаулары, ерін/таңдай жырығы сияқты бассүйек-бет кемістіктері, жүрек-қантамырлық даму ақаулары, гипоспадия, саусақ гипоплазиясы және шарана организмінің әртүрлі жүйелеріне қатысты болатын басқа аномалиялар сияқты даму ақаулары мәлімделді. Осы даму ақаулықтарына мамандандырылған антенатальді қадағалау ұсынылады. Жүктілік кезінде карбамазепинді бөлек немесе басқа ЭқДЗ-мен біріктілірімде қолданған эпилепсия бар әйелдерден туған балалар арасында жүйке дамуының бұзылуы хабарланды. Жүктілік кезінде карбамазепин алған балалардағы жүйке жүйесі бұзылыстарының даму қаупіне байланысты зерттеулер қарама-қайшы және қаупін жоққа шығаруға болмайды.
Егер емдеудің баламалы нұсқаларын егжей-тегжейлі қарастырудан кейін пайдасы басым деп танылмаса, карбамазепинді жүктілік кезінде әйелдерге қолдануға болмайды. Әйел жүктілік кезінде карбамазепин қабылдау қауіптерінен толық хабарлануы және түсінуі тиіс.
Деректер карбамазепин қолдану кезіндегі даму ақауларының туындау қаупінің дозаға тәуелді болуы мүмкін екенін айғақтайды. Егер пайда/қаупін мұқият бағалау негізінде және баламалы емдеу нұсқасы сай келмесе және карбамазепинмен емдеу жалғасса, монотерапияны және карбамазепиннің тиімді төмен дозасын қолдану керек, әрі қан плазмасындағы деңгейлерін бақылап отыруға кеңес беріледі. Плазмадағы концентрацияны құрысуларды бақылаудың қамтылуымен 4-тен 12 мкг/мл дейінгі емдік диапазонның төменгі бөлігінде сақтап тұруға болады.
Карбамазепин сияқты кейбір ЭқДЗ қан сарысуында фолаттар деңгейін төмендетеді деп хабарланды. Бұл тапшылық эпилепсияға шалдыққан анадағы шарананың туа біткен ақаулары жиілігін арттыруға ықпал етуі мүмкін. Жүктілікке дейін және жүктілік кезінде фолий қышқылын қабылдау ұсынылады. Сәбиде қан ұюының бұзылуларын болдырмау үшін жүктіліктің соңғы апталарының ішінде аналарға, сондай-ақ жаңа туған нәрестелерге К1 дәруменін беруге кеңес беріледі.
Егер әйел жүкті болуды жоспарласа, бала көтеру қарсаңында және контрацепцияны тоқтатуға дейін тиісті баламалы емдеуге ауысуға барынша күш салу керек. Егер әйел карбамазепин қабылдау кезінде жүкті болып қалса, оны емдеу әдісін бағалау және баламалы нұсқаларды қарастыру үшін маманға жіберген жөн.
Бала емізу
Карбамазепин және оның белсенді метаболиті ананың қан плазмасындағы осындайынан шамамен 25%-60% құрайтын концентрацияларда емшек сүтіне бөлінеді.
Сондықтан карбамазепинмен емдеу кезінде бала емізуге тыйым салынған. Дегенмен де, барлық дәрілік заттармен болған жағдайдағы сияқты, ана сүтімен қоректендірудің артықшылықтарын емшектегі балада жағымсыз әсерлерінің аз да болса әлі де бар даму ықтималдығымен салыстырған жөн. Карбамазепиннің емшек сүтіне түсуі оның ОЖЖ әсерінің бәсеңдеуі салдарынан жаңа туған нәрестеде әлсіз сору рефлексіне түрткі болуы мүмкін. Егер сәбидің салмақ қосуы нашар болса немесе үнемі көп ұйықтаса, сондай-ақ терінің аллергиялық реакциялары анықталса, бала емізуді тоқтату керек.
Жаңа туған нәрестелер организміне карбамазепиннің түсуін күрт тоқтатуды болдырмас үшін бала емізуден біртіндеп бас тарту керек.
Фертильділік
Ер адамдарда фертильділік және/немесе сперматогенез бұзылуының өте сирек жағдайлары туралы хабарламалар алынды; жүргізілген емдеумен себеп-салдарлы байланыс анықталмады. Бала туу жасындағы әйелдерде карбамазепинмен емдеу кезінде және препараттың соңғы дозасын қолданудан кейін 2 апта ішінде контрацепцияның сенімді әдісін пайдалану керек.
Карбамазепинді емдеудің баламалы нұсқаларынан ықтимал пайда/қауіп басым болатын жағдайларды қоспағанда, ұрпақ өрбіту жасындағы әйелдерге қолдануға болмайды. Жүктілік кезінде карбамазепин қабылдау кезінде әйелге толық ақпарат берілуі және ол шаранаға ықтималды қауіпті түсінуі тиіс, сондықтан жүктілікті алдын ала жоспарлау маңызды. Карбамазепинмен емдеуді бастар алдында ұрпақ өрбіту жасындағы әйелдерде жүктілікке тест өткізу мүмкіндігін қарастыру керек.
Ұрпақ өрбіту жасындағы әйелдер емделу кезінде және оны тоқтатудан кейін екі апта бойы тиімді контрацепцияны пайдалануы тиіс. Ферменттер индукциясына орай, карбамазепин гормональді контрацептивтердің емдік әсерінің бұзылуына әкелуі мүмкін (сондықтан ұрпақ өрбіту жасындағы әйелдер контрацепцияның басқа тиімді әдістерін қолдану туралы кеңес алу керек). Ең болмағанда контрацепцияның бір тиімді әдісін (мысалы, жатырішілік) немесе бөгеу әдісін қоса, контрацепцияның екі қосымша түрін пайдалану керек. Контрацепция әдісін таңдау кезінде пациентті талқылауға тарта отырып, жеке жағдаяттарды бағалау керек.
Препараттың көлік құралын немесе қауіптілігі зор механизмдерді басқару қабілетіне әсер ету ерекшеліктері
Емдеу кезеңінде автокөлік жүргізу және жоғары зейін қою және психомоторлы реакциялар шапшаңдығын талап ететін басқа зор қауіпті қызмет түрлерімен шұғылданғанда сақ болу қажет. Реакция шапшаңдығы, әсіресе, емдеудің басында немесе дозаны таңдау кезеңінде бас айналу, ұйқышылдық, көру бұзылуының пайда болуы салдарынан бұзылуы мүмкін. Пациенттерге автокөлікті басқару және механизмдермен жұмыс істеу кезінде болуы мүмкін қауіптіліктер жөнінде алдын ала ескертілуі тиіс.
Дозалау режимі
Эпилепсия
Препараттың монотерапия түрінде, сондай-ақ біріктілген терапия құрамында тағайындауға болады.
Емдеу аз тәуліктік дозадан басталады, ол кейін оңтайлы әсерге жетуге дейін біртіндеп арттырылады.
Препараттың оңтайлы дозасын таңдау үшін әсер етуші заттың қан плазмасындағы концентрациясын анықтап алу қажет, әдетте оның мөлшері 4-12 мкг/мл (17-50 мкмоль/л) құрайды. Карбалекс препаратын басқа қабылданатын эпилепсияға қарсы препараттарға қосқанда препарат дозасы біртіндеп арттырылады. Қажет болса, қабылданатын препараттар дозаларына тиісінше түзету енгізіледі.
Ересектер үшін бастапқы доза тәулігіне 1-2 рет 100-200 мг құрайды. Одан кейін дозаны оңтайлы емдік әсерге жеткенше баяу арттырады; әдетте, оған тәулігіне 2-3 рет 400 мг дозада қол жеткізіледі. Кейбір пациенттерге тәуліктік дозаны 1600 мг немесе 2000 мг дейін арттыру қажет болуы мүмкін.
Емдеу курсының ұзақтығы көрсетілімдерге, емдеу тиімділігіне, пациенттің терапияға қатысты реакциясына байланысты.
Жедел маниялық жай-күйлер және аффектілі (биполярлы) бұзылыстарды демеуші емдеу
Тәуліктік доза – 400-1600 мг. Орташа тәуліктік доза – 400-600 мг (2-3 қабылдауға). Жедел маниялық жай-күйде дозаны барынша тез арттыру керек. Биполярлық бұзылыстардың демеуші емінде оңтайлы жағымдылығын қамтамасыз ету мақсатында дозаны әр келесі арттыру аз болуы тиіс, тәуліктік доза біртіндеп арттырылады.
Үш тармақты жүйкенің идиопатиялық невралгиясы және шашыраңқы склероз кезіндегі үш тармақты жүйке невралгиясы (типтік және атиптік).
Бастапқы доза тәулігіне 200-400 мг құрайды, дозаны ауыру басылғанға дейін біртіндеп көбейтеді (әдетте тәулігіне 3-4 рет 200 мг дозаға дейін). Ересектер үшін ұсынылатын ең жоғары тәуліктік дозасы - 1200 мг. Клиникалық жақсаруға қол жеткізгеннен кейін дозаны біртіндеп ең төменгі демеуші дозаға дейін түсіреді (тәулігіне екіге бөліп қабылданатын 400 мг).
Литиймен емге жауап болмаған пациенттерде маниялық-депрессиялық психоздың профилактикасы үшін:
Бастапқы тәуліктік доза бірнеше қабылдауға бөлінген 400 мг, симптомдар бақылауға алынғанға дейін немесе бірнеше қабылдауға бөлінетін жалпы 1600 мг дозаға жетпегенше біртіндеп көбейтіледі. Орташа тәуліктік дозасы - күніне 400-600 мг (2-3 рет қабылдауға).
Халықтың ерекше топтары
Бүйрек жеткіліксіздігі/ бауыр жеткіліксіздігі.
Бауыр немесе бүйрек қызметі бұзылған пациенттердегі карбамазепин фармакокинетикасы туралы деректер жоқ.
Балалар
Карбамазепинді балаларда қолдану үшін негізгі көрсетілім – эпилепсия. Препараттың осы дәрілік түрін 6 жастан асқан балалардағы эпилепсия түрін ересектердегі сияқты емдеуге қолдану керек. Емдеуді тәулігіне 100 мг дозадан бастауға болады. Дозаны біртіндеп аптасына 100 мг-ден асырмай арттырады.
Балалар үшін демеуші дозалары тәулігіне дене салмағына 10-20 мг/кг есебінен (бірнеше қабылдауға) белгіленеді
Ең жоғары дозалар 6 жастағы балалар үшін 35 мг/кг/тәулік, 6-15 жастағыларға - 1000 мг/тәулік, 15 жастан асқандарға - 1200 мг/тәулік құрайды.
Балаларда препаратты басқа көрсетілімдер бойынша қолдануға қатысты сенімді ақпараттың жеткілікті саны болмағандықтан, препаратты дозалау режимін сәбидің жасы мен салмағына сәйкес, кестеде көрсетілген дозадан асырмай таңдау ұсынылады.
Егде жастағылар
Болуы мүмкін дәрілік өзара әрекеттесулер мен эпилепсияға қарсы дәрілердің әр алуан фармакокинетикасына орай, егде жастағы адамдар үшін Карбалекс препаратының дозасын абайлап таңдау керек. Бастапқы ұсынылатын доза тәулігіне 2 рет 100 мг құрайды. Бастапқы 100 мг дозаны күніне екі рет біртіндеп ауыру басылғанға дейін күн сайын көбейту қажет (әдетте күніне 3-4 рет 200 мг-нан). Содан соң біртіндеп ең төменгі қолдану мөлшеріне түсіріледі. Ең үлкен ұсынылатын доза күніне 1200 мг құрайды. Ауыру басылғаннан кейін жаңа ұстама пайда болғанға дейін терапияны біртіндеп тоқтату қажет.
Енгізу әдісі және жолы
Карбалекс® тамақтану кезінде немесе одан кейін аз мөлшердегі сұйықтықпен (бірақ, грейпфрут шырыны емес) ішке шайнамай қабылданады. Таблеткаларды бөліктерге бөлуге болады.
Емдеу ұзақтығы
Препаратты қабылдау ұзақтығын дәрігер белгілейді.
Артық дозалану жағдайында қабылдау қажет болатын шаралар
Арнайы антидот жоқ. Бастапқы емдеу пациенттің клиникалық жай-күйіне негізделуі тиіс; ауруханаға жатқызу көрсетілген. Осы дәрімен уланғанын растау және артық дозалану дәрежесін бағалау үшін плазмадағы карбамазепин концентрациясын анықтау жүргізіледі.
Асқазанның ішіндегісін шығару, асқазанды шаю, белсендірілген көмір қолдану жүзеге асырылады. Асқазанның ішіндегісін кеш шығару кейін білінетін сіңуіне және сауығу кезеңінде уыттану симптомдарының қайта пайда болуына әкелуі мүмкін. Қарқынды ем бөлімінде симптоматикалық демеуші ем, жүрек функциясын мониторингілеу, су-электролиттік теңгерім бұзылуларын мұқият түзету қолданылады.
Көмір сорбенттерімен гемосорбция жүргізу ұсынылады. Гемодиализ карбамазепинмен артық дозалану кезіндегі тиімді емдеу әдісі болып табылады. Артық дозаланудың басталуынан кейін 2-ші және 3-ші күні оның симптомдарының қайта күшеюі болуы мүмкін, бұл карбамазепиннің баяу сіңу себебінен болады.
Дәрілік препараттың қолдану тәсілін түсіндіру үшін медициналық қызметкерден кеңес алуды ұсынамыз.
Арнайы антидот жоқ. Бастапқы емдеу пациенттің клиникалық жай-күйіне негізделуі тиіс; ауруханаға жатқызу көрсетілген. Осы дәрімен уланғанын растау және артық дозалану дәрежесін бағалау үшін плазмадағы карбамазепин концентрациясын анықтау жүргізіледі.
Асқазанның ішіндегісін шығару, асқазанды шаю, белсендірілген көмір қолдану жүзеге асырылады. Асқазанның ішіндегісін кеш шығару кейін білінетін сіңуіне және сауығу кезеңінде уыттану симптомдарының қайта пайда болуына әкелуі мүмкін. Қарқынды ем бөлімінде симптоматикалық демеуші ем, жүрек функциясын мониторингілеу, су-электролиттік теңгерім бұзылуларын мұқият түзету қолданылады.
Көмір сорбенттерімен гемосорбция жүргізу ұсынылады. Гемодиализ карбамазепинмен артық дозалану кезіндегі тиімді емдеу әдісі болып табылады. Артық дозаланудың басталуынан кейін 2-ші және 3-ші күні оның симптомдарының қайта күшеюі болуы мүмкін, бұл карбамазепиннің баяу сіңу себебінен болады.
Дәрілік препараттың қолдану тәсілін түсіндіру үшін медициналық қызметкерден кеңес алуды ұсынамыз.
10 таблеткадан поливинилхорид/поливинилиденхлорид үлбірінен және алюминий фольгадан жасалған пішінді ұяшықты қаптамаға салады.
5 пішінді ұяшықты қаптамадан медициналық қолдану жөніндегі қазақ және орыс тілдеріндегі нұсқаулықпен бірге картон қорапшаға салынады.
Жарықтан қорғалған жерде, 25С-ден аспайтын температурада сақтау керек.
Балалардың қолы жетпейтін жерде сақтау керек!
5 жыл
Жарамдылық мерзімі өткеннен кейін қолдануға болмайды.
Жеткізуді таңдаған кезде, сіз тапсырысыңызды сайтта немесе қосымшада Kaspi-дегі қашықтан төлеу арқылы немесе белгілі бір дәріханаларда карта, Apple Pay немесе Google Pay арқылы төлей аласыз. Өзіңіз алып кетуді таңдаған кезде, сіз тапсырысты белгілі бір дәріханаларда Kaspi QR, карта немесе қолма-қол ақша арқылы немесе сайтта немесе қосымшада Kaspi-дегі қашықтан төлеу арқылы немесе белгілі бір дәріханаларда карта, Apple Pay, Google Pay арқылы төлей аласыз.
Жеткізу Алматы, Астана, Шымкент, Караганды қалаларында Яндекс және Choco жеткізу қызметтерінің тарифтері бойынша, сондай-ақ Қазақстанның басқа қалаларына Avis жеткізу қызметінің тарифтері бойынша немесе Indrive қызметі арқылы жүзеге асырылады. Choco-дан басқа барлық жеткізу қызметтері тәулік бойы қолжетімді. Choco жеткізуі Алматыда 01:20-ға дейін, Астанада 00:50-ге дейін, Шымкентте, Карагандыда 23:00-ге дейін қолжетімді.
Заңнамаға сәйкес, жалпы ереже бойынша дәрілік заттар мен медициналық бұйымдар қайтарылуға және айырбасталуға жатпайды. Толығырақ ақпарат алу үшін біздің қолдау қызметіне хабарласыңыз.
Фармацевттің тегін кеңесі және сізге ең жақын дәріхананы таңдау мүмкіндігі. Дәріханаларда болуын тексерудің қарапайым жүйесі және бағаларды ыңғайлы салыстыру. Өнім бетінде егжей-тегжейлі анықтамалық материалдар және қолдану жөніндегі нұсқаулар бар.
