Ванкомицин Флакон 1 Г в Алматы | ОАО «Красфарма»

1 флакон содержит

активное вещество - ванкомицина гидрохлорид в пересчете на ванкомицин 0.5 г, 1.0 г.

Фармакокинетика

Всасывание. Для лечения системных инфекций ванкомицин вводится внутривенно. У пациентов с нормальной функцией почек при многократном внутривенном введении 1 г ванкомицина (примерно 15 мг/кг) путем внутривенной инфузии продолжительностью 60 мин средние концентрации в плазме крови составляют 50-60 мг/л, 20-25 мг/л и 5-10 мг/л сразу по окончании инфузии, через 2 часа и через 11 часов после введения, соответственно. При многократном внутривенном введении 500 мг ванкомицина путем внутривенной инфузии продолжительностью 30 мин средние концентрации в плазме крови составляют 49 мг/л, 19 мг/л и 10 мг/л и 23 мг/л сразу по окончании инфузии, через 2 часа и через 6 часов после введения, соответственно. Концентрации в плазме крови при многократном введении аналогичны концентрациям при однократном введении.

При введении ванкомицина пациентам, находящимся на перитонеальном диализе, внутриперитонеально от 30% до 65% от введенной дозы попадает в системный кровоток в течение первых 6 часов. Максимальная сывороточная концентрация ванкомицина после интраперитонеального введения в дозе 30 мг/кг составляет 10 мг/л.

Распределение. Объем распределения варьирует от 0,39 до 0,97 л/кг. Связь с белками плазмы составляет 55 %. В организме практически не метаболизируется.

После внутривенного введения ванкомицин в концентрациях, ингибирующих рост чувствительных микроорганизмов, обнаруживается в тканях (почки, печень, легкие, сердце, стенки сосудов, стенки абсцессов, ткани ушка предсердия) и жидкостях организма (плевральной, перикардиальной, асцитической, перитонеальной, синовиальной), а также в моче. Медленно проникает в спинномозговую жидкость, скорость проникновения через гематоэнцефалический барьер увеличивается при воспалении мозговых оболочек. Проникает через плацентарный барьер.

Выведение. Период полувыведения (T1/2) у взрослых с нормальной функцией почек составляет 4-6 ч. Около 75 % от введенной дозы препарата выводится почками путем клубочковой фильтрации в первые 24 ч. Клиренс плазматический общий в среднем составляет 0,058 л/кг/час, среднее значение почечного клиренса – 0,048 л/кг/час. Почечный клиренс является довольно постоянной величиной и составляет 70-80% от всей элиминации ванкомицина. В небольших количествах (менее 5 %) может выводиться с желчью. Ванкомицин практически не выводится при гемодиализе или перитонеальном диализе, имеются данные о повышении клиренса ванкомицина при гемоперфузии и гемофильтрации.

Нарушение функции почек замедляет выведение ванкомицина, поэтому у таких пациентов требуется коррекция дозы. У пациентов с удаленной или отсутствующей почкой средний T1/2 составляет 7,5 сут. Общий системный и почечный клиренс ванкомицина может быть снижен у пожилых пациентов в результате естественного замедления клубочковой фильтрации.

Нарушение функции печени не влияет на фармакокинетику ванкомицина.

Беременные женщины. У беременных может потребоваться увеличение дозы ванкомицина для достижения терапевтических сывороточных концентраций препарата.

Пожилые. Общий системный и почечный клиренс ванкомицина может быть снижен у пожилых пациентов в результате естественного замедления клубочковой фильтрации.

Пациенты, страдающие ожирением. У пациентов, страдающих ожирением, фармакокинетика ванкомицина может изменяться за счет большего объема распределения, изменений почечного клиренса и количества препарата, связанного с белками плазмы. В этой субпопуляции сывороточные концентрации ванкомицина могут быть выше, чем у здоровых взрослых добровольцев.

Дети. Для фармакокинетики ванкомицина у недоношенных и доношенных новорожденных характерна интраиндивидуальная вариабельность. После внутривенного введения новорожденным объем распределения составляет от 0,38 до 0,97 л/кг; общий клиренс выше, чем у взрослых, и варьирует от 0,63 до 1,4 мл/кг/мин. У грудных детей и детей более старшего возраста объем распределения составляет от 0,26 до 1,05 л/кг; общий клиренс - от 0,33 до 1,87 мл/кг/мин. T1/2 у недоношенных детей - 9,8 ч, новорожденных - 6,7 ч, грудных детей - 2,4 ч, у детей в возрасте 7 лет - 2,2 ч.

После приема внутрь ванкомицин обычно не абсорбируется их ЖКТ даже при воспалении слизистой оболочки кишечника, поэтому данный путь введения используется только для лечения энтероколита, вызванного стафилококками, и псевдомембранозного колита, вызванного Clostridium difficile. При приеме в дозе 2 г/сутки концентрации ванкомицина в фекалиях превышают 3100 мг/кг. Появление ванкомицина в сыворотке в измеримых концентрациях иногда может наблюдаться у пациентов с почечной недостаточностью, получающих ванкомицин для лечения C. difficile-ассоциированного колита.

Фармакодинамика

Ванкомицин представляет собой трициклический гликопептидный антибиотик, продуцируется Amycolatopsis orientalis. Бактерицидное действие ванкомицина проявляется в ингибировании биосинтеза клеточной стенки бактерий, способен изменять проницаемость клеточной мембраны бактерий и синтез рибонуклеиновой кислоты (РНК). Блокирует синтез клеточной стенки бактерий на участке, отличном от того, на который действуют пенициллины и цефалоспорины (не конкурируя с ними за участки связывания), прочно связываясь с D-аланил-D-аланиновыми остатками субъединиц пептидогликана (расположен на внешней поверхности цитоплазматической мембраны) - основного компонента клеточной стенки, что приводит к лизису клетки. Перекрестная устойчивость между ванкомицином и антибиотиками других классов отсутствует.

Тестирование чувствительности in vitro. Воспроизводимые критерии тестирования чувствительности к ванкомицину, утвержденные Европейским комитетом по определению чувствительности к антибиотикам (EUCAST), представлены в таблице ниже.

Пограничные значения минимальных ингибирующих концентраций (МИК) в клинических условиях для ванкомицина (версия 6.0, действует с 01.01.2016).

Микроорганизм	Пограничные значения (мг/л)
	Чувствительные	Устойчивые
Staphylococcus spp. (S. aureus)	≤ 21	> 2
Коагулаза-негативные стафилококки	≤ 41	> 4
Enterococcus spp.	≤ 4	> 4
Стрептококки групп A, B, C, G	≤ 21	> 2
Streptococcus pneumoniae	≤ 21	> 2
Стрептококки группы Viridans	≤ 21	> 2
Грамположительные анаэробы	≤ 2	> 2
Clostridium difficile	≤ 22	> 22
Corynebacterium spp.	≤ 2	> 2

¹ Нечувствительные изоляты, очевидно, встречаются очень редко, так как до настоящего времени сообщений о них не было. Тесты по идентификации и чувствительности к антибиотикам при обнаружении таких колоний необходимо повторить, и результаты должны быть подтверждены при анализе колоний в референтной лаборатории.

² Показатели основаны на значении эпидемиологической точки отсечения (ECOFF), разграничивающей популяцию «дикого» типа от изолятов с пониженной чувствительностью.

Бактерии, обычно чувствительные к ванкомицину:

Грамположительные аэробы - Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus,коагулаза-негативные стафилококки, Streptococcus group B, Streptococcus group C, Streptococcus group G, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, стрептококки группы Viridans.

Анаэробные бактерии - Clostridium difficile (микроорганизм, токсин-образующие штаммы которого являются основным возбудителем псевдомембранозного колита) – целевая бактерия, для подавления которой ванкомицин применяют внутрь, чем обеспечивается создание его высокой концентрации в просвете толстой кишки; Clostridium spp., кроме Clostridium innocuum; Eubacterium spp.; Peptostreptococcus spp.

Бактерии, для которых приобретенная резистентность может представлять проблему:

Грамположительные аэробы - Enterococcus faecium.

Устойчивые бактерии:

Все грамотрицательные бактерии.

Грамположительные аэробы - Erysipelothrix rhusiopathiae, гетероферментативные Lactobacillus, Leuconostoc spp., Pediococcus spp.

Чувствительность бактерий к ванкомицину может варьировать в зависимости от региона и с течением времени. Там, где это возможно, должны быть приняты во внимание локальные данные по чувствительности.

Отношения фармакокинетики и фармакодинамики. Ванкомицин демонстрирует независимый от концентрации бактерицидный эффект. Показателем, предсказывающим эффективность препарата, является отношение площади под фармакокинетической кривой зависимости концентрации от времени (AUC) к минимальной подавляющей концентрации (МИК) для целевого микроорганизма. Как было установлено в исследованиях in-vitro, in-vivo, а также на основании ограниченных данных, полученных в ходе исследований на здоровых добровольцах и клинических исследований, соотношение AUC/МИК равное 400 является основным предиктором клинической эффективности. Для достижения этого целевого показателя при МИК≥ 1.0 мг/л необходимо поддерживать остаточную сывороточную концентрацию ванкомицина, измеряемую непосредственно перед введением очередной дозы препарата в равновесном состоянии, на уровне на уровне 15-20 мг/л.

Механизмы резистентности. Приобретенная устойчивость к гликопептидам наиболее часто наблюдается среди энтерококков и связана с синтезом бактериями модифицированной боковой полипептидной цепи.

Известны три фенотипа устойчивости: VanA, VanB и VanC, различающиеся по уровню устойчивости к ванкомицину и тейкопланину. Каждый из фенотипов резистентности опосредуется кластером генов плазмидной локализации, экспрессия которых находится под контролем достаточно сложной системы регуляции. Клинически наиболее значимый и хорошо изученный механизм устойчивости энтерококков к гликопептидам заключается в модификации мишени действия путем замены концевой аминокислоты D-аланина на D-лактат (или D-серин).

Чаще всего устойчивость отмечают у штаммов E.faecium. Имеются сообщения о выделении штаммов метициллинорезистентных (MRSA) и метициллиночувствительных S.aureus со сниженной чувствительностью к ванкомицину (GISA). Для штаммов со сниженной чувствительностью характерно утолщение клеточной стенки, уменьшение аутолитической активности. Обсуждается возможность избыточной продукции мишеней действия гликопептидов. Также снижение чувствительности к гликопептидам было описано среди коагулаза-негативных стафилококков.

Перекрестной устойчивости между ванкомицином и другими классами антибиотиков не описано. Однако сообщалось о перекрестной устойчивости между гликопептидными антибиотиками, например, между ванкомицином и тейкопланином.

Устойчивость возбудителей к ванкомицину в процессе лечения развивается редко.

Синергизм. В комбинации с аминогликозидами наблюдается синергизм в отношении многих штаммов Staphylococcus aureus, стрептококков группы D, не принадлежащих к энтерококкам, Enterococcus spp., Streptococcus группы viridans. В комбинации с гентамицином, тобрамицином, рифампицином, имипенемом наблюдается синергизм действия в отношении Staphylococcus aureus. В некоторых случаях, при комбинации ванкомицина и рифампицина, наблюдается антагонизм действия в отношении штаммов Staphylococcus spp., данная комбинация препаратов проявляет также синергизм действия в отношении некоторых штаммов Streptococcus spp.

 

Для внутривенных инфузий:

Инфекции, вызванные чувствительными к ванкомицину микроорганизмами, у пациентов всех возрастных групп:

- острый бактериальный менингит;

- внебольничная пневмония;

- госпитальная пневмония, включая пневмонию у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких;

- инфекции костей и суставов;

- осложненные инфекции кожи и мягких тканей;

- септицемия;

- инфекционный эндокардит;

- профилактика бактериального эндокардита у пациентов с заболеваниями клапанов сердца.

Для интраперитонеального введения:

- перитонит на фоне перитонеального диализа (диализный перитонит) у пациентов всех возрастных групп.

- повышенная чувствительность к ванкомицину

- внутримышечное введение (риск развития некроза в месте введения).

 

С осторожностью:

- пациентам с почечной недостаточностью (требуется коррекция дозы в зависимости от тяжести почечной недостаточности);

- пациентам, имеющим исходное снижение слуха (всегда, когда это возможно, дозу препарата у таких пациентов рассчитывает на основании результатов периодического определения сывороточных концентраций ванкомицина);

- пациентам с аллергией на тейкопланин (возможна перекрестная аллергии между тейкопланином и ванкомицином).

При одновременном в/в введении ванкомицина и препаратов для внутривенной анестезии могут появиться эритематозные высыпания, гиперемия кожных покровов лица, анафилактоидные реакции, возможен риск снижения артериального давления (АД). Введение ванкомицина путем в/в инфузии продолжительностью 60 мин перед введением анестетика может снизить вероятность возникновения этих реакций. При необходимости введения во время анестезии следует использовать разбавленные растворы ванкомицина, которые вводят путем медленной инфузии под контролем сердечной деятельности.

При одновременном и/или последовательном системном или местном применении других потенциально ототоксичных и/или нефротоксичных препаратов (аминогликозиды, амфотерицин В, аминосалициловая кислота или другие салицилаты, бацитрацин, капреомицин, кармустин, паромомицин, циклоспорин, «петлевые» диуретики, полимиксин В, цисплатин, этакриновая кислота) требуется тщательный контроль за возможным развитием данных симптомов.

Колестирамин снижает эффективность ванкомицина (при приеме внутрь). При необходимости одновременно применения следует разграничить их прием интервалом в несколько часов.

Фармацевтическое взаимодействие. Раствор ванкомицина имеет низкий рН, что может вызвать физическую или химическую нестабильность при смешивании с другими растворами. Раствор ванкомицина химически несовместим с дексаметазоном, гепарином, натрия бикарбонатом и фенобарбиталом.

 

Реакции гиперчувствительности. При применении ванкомицина возможно развитие серьезных реакций гиперчувствительности. При развитии аллергической реакции следует прекратить лечение препаратом и предпринять соответствующие меры.

У пациентов, получающих ванкомицин длительными курсами или одновременно с другими препаратами, которые могут вызывать нейтропению или агранулоцитоз, следует проводить мониторинг количества форменных элементов в периферической крови.

Всем пациентам, получающим ванкомицин, рекомендуется периодически оценивать гематологические показатели и показатели функции почек (общий анализ мочи, показатели креатинина и азота мочевины).

Ванкомицин следует использовать с осторожностью у пациентов с аллергическими реакциями на тейкопланин, поскольку может возникнуть перекрестная гиперчувствительность, включая угрожающий жизни анафилактический шок.

Спектр антибактериальной активности. Ванкомицин антибиотик с узким спектром активности в отношении грамположительных микроорганизмов. Не рекомендуется применять препарат для эмпирической монотерапии до получения результатов микробиологических тестов, за исключением случаев, когда есть все основания полагать, что инфекция вызвана возбудителями, чувствительными к ванкомицину.

Ототоксичность. Сообщалось о токсическом воздействии ванкомицина на орган слуха, которое выражалось во временном или стойком снижении слуха. Риск ототоксичности выше у пациентов с почечной недостаточностью, у пациентов с предшествующей глухотой, а также у пациентов, длительно получающих ванкомицин внутривенно, особенно в высоких дозах, или одновременно получающих лечение другими ототоксическими препаратами, например, аминогликозидами.

У пациентов с исходной потерей слуха ванкомицин следует назначать только в случаях, если ожидаемая польза от лечения превышает потенциальный риск дальнейшего усугубления потери слуха. Глухоте может предшествовать звон или шум в ушах. Опыт применения других ототоксичных антибиотиков предполагает, что глухота может прогрессировать, несмотря на прекращение лечения.

У пациентов с пограничными значениями показателей функции почек, а также у пациентов старше 60 лет показан контроль за состоянием слуха, в том числе с помощью аудометрии, и, при необходимости, концентрации ванкомицина в плазме крови.

Всегда, когда это возможно, следует избегать одновременного или последовательного использования ванкомицина и других ототоксичных лекарственных препаратов.

Реакции, связанные с инфузией. Быстрое введение (например, в течение нескольких минут) может сопровождаться выраженным снижением артериального давления и, в редких случаях, остановкой сердца. Раствор ванкомицина для инфузий следует вводить в течение не менее 60 мин, чтобы избежать побочных реакций, связанных с инфузией, таких, как гистаминоподобные реакции, макулопапулезная или эритематозная сыпь, гиперемия верхней половины туловища и лица («синдром красного человека» или «синдром красной шеи») (см. раздел «Побочное действие»).

Для предупреждения развития реакций, связанных с инфузией, рекомендуется применение раствора ванкомицина для инфузий с концентрацией не более 5 мг/мл. Продолжительность инфузии должна составлять не менее 60 мин, скорость введения - не более 10 мг/мин.

Частота реакций, связанных с инфузией (гипотония, приливы, эритема, крапивница и зуд) увеличивается с одновременным введением ванкомицина и препаратов для внутривенной анестезии. Введение ванкомицина путем в/в инфузии продолжительностью 60 мин перед проведением анестезии может снизить вероятность возникновения этих реакций.

Тяжелые буллезные реакции. Сообщалось о развитии синдрома Стивенса-Джонсона (SJS) при использовании ванкомицина. Если имеются признаки развития SJS (например, прогрессирующая буллезная кожная сыпь или повреждения слизистых оболочек), введение ванкомицина следует немедленно прекратить; необходима консультация дерматолога.

Реакции в месте введения. Боль и тромбофлебит в месте введения могут возникать у пациентов, получающих ванкомицин внутривенно. Частота развития и тяжесть тромбофлебитов могут быть уменьшены за счет медленного введения разбавленных растворов (с концентрацией 2,5-5 мг/мл) и чередования мест введения препарата.

Эффективность и безопасность ванкомицина для интратекального, эндолюмбального и внутрижелудочкового путей введения не установлены.

Введение ванкомицина путем внутрибрюшинной инъекции при непрерывном амбулаторном перитонеальном диализе иногда ассоциировалось с синдромом химического перитонита.

Нефротоксичность. Ванкомицин следует использовать с осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью, включая анурию, поскольку риск развития токсических эффектов значительно выше из-за длительного поддержания высоких концентраций препарата в сыворотке крови.

Риск поражения почек увеличивается при введении ванкомицина в высоких дозах и/или длительной терапии.

Рекомендуется регулярный мониторинг сывороточных концентраций ванкомицина, особенно при введении препарата в высоких дозах и/или длительными курсами, лечении пациентов с исходными нарушениями слуха и функции почек, а также при одновременном применении с другими нефротоксичными или ототоксичными лекарственными препаратами.

Применение в педиатрии. При введении в соответствии с текущими рекомендациями по дозированию у детей до 12 лет в крови могут создаваться субтерапевтические концентрации ванкомицина у значительного числа пациентов. Но так как безопасность применения более высоких доз не оценивалась, введение препарата в суточной дозе выше 60 мг/кг не рекомендуется.

Ванкомицин следует использовать с особой осторожностью у недоношенных новорожденных из-за незрелости мочевыделительной системы и возможного увеличения концентрации ванкомицина в сыворотке. В данной группе требуется тщательный контроль сывороточных концентраций препарата.

Одновременное введение ванкомицина и анестетиков у детей также повышает риск развиия гистаминоподобных реакций и покраснения кожи.

Одновременное введение с нефротоксическими лекарственными препаратами, такими как аминогликозидные антибиотики, НПВП (например, ибупрофен, часто применяемый для закрытия артериального протока) или амфотерицин В, связано с повышенным риском нефротоксичности. У таких пациентов требуется более часто контролировать сывороточные концентрации ванкомицина и функциональное состояние почек.

При внутрибрюшинном введении ванкомицина для лечения диализного перитонита у детей с почечной недостаточностью прерывистую терапию следует использовать только при условии, что будет обеспечен своевременный контроль сывороточных концентраций препарата.

Применение у пожилых пациентов. За счет связанного с возрастом снижения клубочковой фильтрации концентрации ванкомицина в сыворотке могут быть выше, если подбор дозы не основывается на определении сывороточных концентраций.

Псевдомембранозный колит. Развившаяся во время или после лечения диарея, особенно тяжелая, упорная и/или с примесью крови может быть симптомом псевдомембранозного колита, вызываемого Clostridium difficile. При подозрении или подтверждении Clostridium difficile-ассоциированной диареи применение препаратов, тормозящих перистальтику кишечника, противопоказано.

Суперинфекция. Как и при применении других антибиотиков, лечение ванкомицином может приводить к колонизации нечувствительной микрофлорой и развитию суперинфекции. При развитии суперинфекции в процессе лечения следует провести дополнительные обследования и пересмотреть проводимую терапию.

Применение ванкомицина внутрь. Внутривенное введение ванкомицина для лечения колита, вызванного Clostridium difficile, неэффективно; в этих случаях ванкомицин назначают внутрь.

Тестирование на колонизацию или токсин Clostridium difficile не рекомендуется у детей младше 1 года из-за высокой частоты бессимптомной колонизации; у таких пациентов предлагается поиск альтернативных инфекционных причин диареи. Обследование на выявление C. difficile у пациентов грудного возраста рекомендуется ограничить случаями, когда имеются тяжелая диарея и исходные нарушения моторики кишечника, такие как болезнь Гиршпрунга или состояния после оперативной коррекции атрезии ануса.

У некоторых пациентов с воспалительными заболеваниями слизистой оболочки кишечника возможна значительная системная абсорбция при приеме ванкомицина внутрь, поэтому возможен риск развития побочных реакций, связанных с пероральным применением ванкомицина. Риск системных реакций при приеме ванкомицина внутрь выше у пациентов с почечной недостаточностью, а также у пожилых вследствие возможного снижения общего (системного) и почечного клиренса ванкомицина. У пациентов с почечной недостаточностью, а также получающих сопутст-вующую терапию аминогликозидами или другими нефротоксическими препаратами следует контролировать функцию почек. Также рекомендуется контроль за состоянием слуха, чтобы снизить риск ототоксичности у пациентов с исходной потерей слуха или получающих сопутствующую терапию ототоксичными лекарственными препаратами, например, аминогликозидами.

При приеме ванкомицина внутрь для лечения псевдомембранозного колита применение препаратов, тормозящих перистальтику кишечника, противопоказано. Также следует пересмотреть назначение антисекреторных препаратов из группы ингибитор протонной помпы.

Имеются сведения, согласно которым бесконтрольное применение ванкомицина внутрь увеличивает вероятность селекции устойчивых к ванкомицину энтерококков в желудочно-кишечном тракте.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания

Оценка результатов экспериментальных исследований in-vitro/in-vivo не выявила влияния ванкомицина на развитие эмбриона, плода и течение беременности. В контролируемых клинических исследованиях ванкомицин вводили в/в беременным женщинам с тяжелой стафилококковой инфекцией. Ванкомицин был обнаружен в пуповинной крови. Случаев нейросенсорной тугоухости или нефротоксичности, связанных с ванкомицином, не было отмечено. В одном случае у грудного ребенка, чья мать получала ванкомицин в III триместре беременности, обнаружена кондуктивная тугоухость, что не было связано с применением ванкомицина. Поскольку количество пациентов в этом исследовании было ограничено и ванкомицин вводили женщинам только во II и III триместре беременности, то точных данных о влиянии ванкомицина на плод получено не было.

Ванкомицин следует применять при беременности только по жизненным показаниям, в том случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода, под контролем концентрации ванкомицина в крови, чтобы снизить риск токсического воздействия ванкомицина.

Ванкомицин выделяется с грудным молоком. При необходимости применения препарата в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.

Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами

Влияние ванкомицина на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами, требующую повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, не изучено.

Режимы дозирования при внутривенном капельном введении.

Внутривенно (в/в) капельно.

Препарат нельзя вводить внутримышечно или внутривенно болюсно (струйно)!

Расчет дозы ванкомицина производят в зависимости от массы тела. Для расчета поддерживающей дозы следует мониторировать сывороточные концентрации препарата для достижения целевых терапевтических значений, а также проводить оценку функции почек для последующей коррекции дозы и интервалов между введениями.

Частота развития побочных реакций, связанных с инфузией, зависит как от концентрации раствора ванкомицина, так и скорости его введения.

Рекомендуется применение раствора для инфузий с концентрацией не более 5 мг/мл. У некоторых пациентов, особенно нуждающихся в ограничении приема жидкости, возможна инфузия растворов с концентрацией до 10 мг/мл.

Продолжительность инфузии должна составлять не менее 60 мин; скорость введения - не более 10 мг/мин.

Взрослые и дети старше 12 лет, с нормальной функцией почек:

15-20 мг/кг массы тела каждые 8-12 часов (разовая доза не должна превышать 2 г).

Для лечения тяжелых инфекций с целью быстрого достижения целевых терапевтических сывороточных концентраций первая начальная доза может составлять 25-30 мг/кг

Дети от 1 месяца и до 12 лет:

10-15 мг/кг каждые 6 ч.

Доношенные (от рождения до 27 дней) новорожденные и недоношенные (от момента рождения до предполагаемой даты родов и от предполагаемой даты родов до 27 дней) новорожденные: рекомендуемые дозы и режимы введения представлены в таблице ниже

Постконцепционный (постменструальный) возраст*	Доза (мг/кг)	Интервал между введениями (час)
<29	15	24
29-35	15	12
>35	15	8

* - предполагаемый общий (т.е. гестационный плюс постнатальный) возраст ребенка в неделях с начала последнего менструального цикла матери.

Периоперационная профилактика бактериального эндокардита:

15 мг/кг до вводного наркоза. При продолжительном оперативном вмешательстве может потребоваться введение дополнительной дозы препарата.

Продолжительность лечения зависит от локализации и тяжести инфекции. Средние сроки терапии представлены в таблице ниже:

Показание	Продолжительность терапии
Осложненные инфекции кожи и мягких тканей: - не некротизирующие - некротизирующие	От 7 до 14 дней От 4 до 6 недель*
Инфекции костей и суставов	4-6 недель**
Внебольничная пневмония	7-14 дней
Госпитальная пневмония, включая пневмонию у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких	7-14 дней
Инфекционный эндокардит	4-6 недель***
Острый бактериальный менингит	10-21 дней

*- лечение продолжают до тех пор, пока не будет показаний для очередной хирургической обработки, а также до появления признаков стойкого клинического улучшения и нормализации температуры тела в течение 48-72 ч.

**- более длительные курсы с применением пероральных антимикробных препаратов рекомендуется в случае инфекции после эндопротезирования суставов.

***- продолжительность лечения и необходимость в комбинации с другими антимикробными препаратами определяются на основании выделенных возбудителей и типа искусственного клапана.

Дозирование у пациентов особых групп

Пациенты пожилого возраста: Поскольку у пожилых пациентов более вероятно снижение функции почек, может потребоваться снижение поддерживающей дозы.

Пациентам с нарушением функции почек необходим индивидуальный подбор дозы, с учетом уровня креатинина сыворотки. Коррекция может осуществляться путем увеличения интервалов между введениями, либо уменьшением разовой дозы препарата.

У пациентов с почечной недостаточностью легкой или средней степенью тяжести нет необходимости в снижении начальной дозы. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью предпочтительно увеличивать интервалы между введениями, чем уменьшать суточную дозу препарата.

Ванкомицин практически не выводится при гемодиализе или перитонеальном диализе. Однако при проведении высокопоточного гемодиализа или продолжительной заместительной почечной терапии отмечали значимое увеличение клиренса ванкомицина, что требует введения дополнительной дозы сразу по завершении процедуры, если применяются прерывистые режимы гемодиализа.

У взрослых дозу рассчитывают на основании значений скорости клубочковой фильтрации, определяемой по клиренсу креатинина, который вычисляется по формуле:

масса тела, кг × (140 – возраст, лет)

Для мужчин: ^{________________________________________________________________________________}

72 × концентрация креатинина в сыворотке крови, мг/100 мл

 

Для женщин: полученный результат умножают на 0,85.

 

При клиренсе креатинина от 20 до 49 мл/мин вводят в дозе 15-20 мг/кг каждые 24 ч. У пациентов с клиренсом креатинина менее 20 мл/мин или получающих заместительную почечную терапию интервалы между введениями определяют на основании сывороточных концентраций ванкомицина.

При лечении угрожающих жизни инфекций у пациентов с почечной недостаточностью рекомендуемая начальная нагрузочная доза составляет 25-30 мг/кг.

У детей дозу рассчитывают на основании значений скорости клубочковой фильтрации, определяемой по клиренсу креатинина, который вычисляется по формуле Шварца:

рост, см × 0,413

^{________________________________________________________________________________}

концентрация креатинина в сыворотке крови, мг/100 мл

 

или

 

рост, см × 36,2

^{________________________________________________________________________________}

концентрация креатинина в сыворотке крови, мкмоль/л

 

Для новорожденных и детей до 1 года следует запрашивать экспертные рекомендации, поскольку пересмотренная формула Шварца к ним не применима.

 

Ориентировочные дозы и режимы введения ванкомицина у детей с почечной недостаточностью представлены в таблице ниже:

Клиренс креатинина (КК) (мл/мин/1,73 м2)	Доза ванкомицина	Интервал между дозами
50-30	15 мг/кг	12 ч
29-10	15 мг/кг	24 ч
< 10 (анурия)	1 г	7-14 суток
Прерывистый гемодиализ	10-15 мг/кг	Время введения следующей дозы определяется на основании сывороточной концентрации ванкомицина*
Перитонеальный диализ
Продолжительная замести-тельная почечная терапия	15 мг/кг

* Интервалы между введениями и количество последующих доз зависят от периодичности сеансов гемодиализа и должны основываться на уровне ванкомицина в сыворотке, полученном до введения следующей дозы, а также функции почек. В зависимости от клинической ситуации, следует рассмотреть возможность задержать следующую дозу, пока не будут известны результаты определения концентрации ванкомицина в сыворотке крови.

Пациентам с печеночной недостаточностью не требуется коррекции дозы.

Беременные: может потребоваться увеличение дозы ванкомицина для достижения терапевтических концентраций препарата в сыворотке крови.

Пациентам, страдающим ожирением, начальная доза рассчитывается, исходя из фактической массы тела.

Режимы дозирования при интраперитонеальном введении.

Интраперитонеально вводится только для лечения диализного перитонита.

Взрослые

Прерывистая терапия: 15-30 мг/кг каждые 5-7 дней.

Продленная инфузия: нагрузочная доза – 30 мг/кг, затем в дозе 1,5 мг/кг, которую добавляют в каждый пакет или флакон с диализным растворов.

Дети

Прерывистая терапия: начальная доза 30 мг/кг, затем по 15 мг/кг каждые 3-5 дней.

Продленная инфузия: нагрузочная доза – 1000 мг на литр диализного раствора, затем в поддерживающей дозе 25 мг на литр в каждом пакете или флаконе с диализным раствором (через 3-6 часов после введения нагрузочной дозы).

У пациентов, находящихся на автоматическом перитонеальном диализе (АПД), может потребоваться введение дополнительной дозы ванкомицина внутривенно.

При добавлении антибиотика в диализный раствор и введении необходимо соблюдать стандартные правила асептики.

Режимы дозирования при приеме внутрь.

Ванкомицин может применяться перорально для лечения псевдомембранозного колита, вызванного Clostridium difficile вследствие применения антибиотиков, а также для лечения стафилококкового энтероколита. Внутривенное введение ванкомицина не имеет преимущества для лечения данных заболеваний. Всегда, когда это возможно, необходимо рассмотреть возможность прекращения приема антибактериального препарата, вызвавшего развитие псевдомембранозного колита, и начать проведение специфической терапии. Нельзя применять лекарственные средства, тормозящие перистальтику кишечника.

Для лечения псевдомембранозного колита, вызванного Clostridium difficile, препарат следует применять в следующих дозах:

Взрослым и детям старше 12 лет - по 125 мг каждые 6 часов в течение 10 дней при первом эпизоде колита нетяжелого течения; в тяжелых случаях - по 500 мг каждые 6 часов в течение 10 дней, затем дозу снижают до 125 мг/сутки ежедневно, или продолжают лечение в режиме пульс-терапии по 125-500 мг/сутки каждые 2-3 дня в течение как минимум 3 недель.

Новорожденным, грудным детям и детям до 12 лет – по 10 мг/кг каждые 6 ч в течение 10 дней. Общая суточная доза не должна превышать 2 г.

Перед применением соответствующую дозу растворяют в воде и дают пациенту выпить или вводят через зонд. Для улучшения вкуса раствора к нему можно добавить обычные пищевые сиропы.

Мониторинг сывороточных концентраций ванкомицина

Терапевтический лекарственный мониторинг (ТЛМ) ванкомицина необходимо индивидуализировать для каждой конкретной клинической ситуации и наблюдаемого ответа на лечение. Ежедневное определение сывороточных концентраций, может потребоваться у некоторых пациентов с нестабильной гемодинамикой. У гемодинамически стабильных пациентов, демонстрирующих положительный ответ на лечение, определение сывороточной концентрации ванкомицина проводят как минимум один раз в неделю.

У пациентов с нормальной функцией почек определение остаточной сывороточной концентрации ванкомицина следует проводить на второй день лечения непосредственно перед введением следующей дозы.

У пациентов, находящихся на прерывистом гемодиализе, значения сывороточных концентраций ванкомицина измеряют до начала сеанса гемодиализа.

При пероральном введении ванкомицина мониторинг сывороточных концентраций препарата рекомендуется проводить у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника.

Рекомендуется поддержание остаточной сывороточной концентрации ванкомицина на уровне 10-20 мг/л, поскольку данный диапазон обеспечивает улучшенное проникновение препарата в ткани, увеличивает вероятность достижения оптимальных целевых сывороточных концентраций и улучшает клинические исходы у пациентов с осложненными инфекциями, вызванными S. aureus. Клиническими лабораториями рекомендовано поддержание остаточной сывороточной концентрации ванкомицина 15-20 мг/л, что обеспечивает эффективное антимикробное действие на чувствительные штаммы с МПК ванкомицина ≥1 мг / л.

Методы индивидуального подбора дозы ванкомицина на основе фармако-кинетического моделирования имеют целью достижение оптимальных значений площади под фармакокинетической кривой зависимости концентрации от времени (AUC) и могут применяться как для расчета начальной дозы, так и корректировки поддерживающей дозы по результатам ТЛМ.

Приготовление и введение раствора для инфузии

Раствор для инфузий готовят в два этапа.

Первый этап: препарат растворяют в воде для инъекций: 0,5 г - в 10 мл, 1 г - в 20 мл (концентрация раствора составляет 50 мг/мл). Приготовленный таким образом раствор можно хранить при комнатной температуре (не выше 25 °С) в течение 24 ч или в холодильнике (от 2 до 8 °С) в течение 96 ч.

Второй этап: полученные на первом этапе растворы ванкомицина перед введением подлежат дальнейшему разбавлению до концентрации не более 5 мг/мл, для чего их переносят в совместимый раствор для инфузий: 0,5 г - в 100 мл и 1 г - в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора декстрозы, или раствора Рингера (растворы, содержащие глюкозу, следует с осторожностью назначать пациентам с сахарным диабетом).

Требуемую дозу разведенного таким образом ванкомицина следует вводить путем дробной инфузии в течение не менее 60 мин; максимальная скорость инфузии – 10 мг/мин.

Пациентам, которым показано ограничение приема жидкостей, возможно введение инфузионного раствора с концентрацией ванкомицина 10 мг/мл (полученные на первом этапе растворы переносят в совместимый раствор для инфузий из расчета 0,5 г - в 50 мл и 1 г - в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, 5 % раствора декстрозы или раствора Рингера), однако риск развития реакций, связанных с инфузией препарата, в этом случае выше.

Инфузионные растворы препарата на основе 0,9 % раствора натрия хлорида, 5 % раствора декстрозы могут храниться в холодильнике (от 2 до 8 °С) в течение 14 суток без значительной потери активности. Инфузионный раствор препарата на основе раствора Рингера может храниться в холодильнике (от 2 до 8 °С) в течение 4 суток.

Перед введением приготовленный раствор для инфузии следует проверять визуально на наличие механических примесей и изменение цвета.

 

Симптомы: усиление выраженности дозозависимых побочных явлений со стороны мочевыделительной системы и органов чувств.

Лечение: специфического антидота нет. Рекомендуется отменить препарат или снизить дозу. Проводят симптоматическую терапию, направленную на поддержание клубочковой фильтрации. Рекомендуется введение жидкости и контроль плазменных концентраций ванкомицина.

Ванкомицин плохо удаляется при помощи диализа. Имеются сведения о том, что гемофильтрация и гемоперфузия через полисульфоновую ионнообменную смолу приводят к увеличению клиренса ванкомицина.

 

Во время быстрой инфузии препарата или сразу после нее могут возникать анафилактоидные реакции, проявляющиеся снижением артериального давления, вплоть до шока и остановки сердца, одышкой, стридорозным дыханием, крапивницей и зудом. Быстрое введение препарата также может вызвать синдромом «красного человека» (гиперемия верхней половины туловища и лица, озноб, лихорадка, учащенное сердцебиение, спазм мышц грудной клетки и спины). Эти реакции обычно проходят в течение 20 мин после прекращения введения препарата, но иногда могут продолжаться до нескольких часов.

Для оценки частоты развития побочных реакций используют следующие критерии: очень часто (≥1/10), часто (от ≥1/100 до <1/10), нечасто (от ≥1/1000 до <1/100), редко (от ≥1/10 000 до <1/1000), очень редко (от <1/10 000, включая отдельные сообщения), и частота неизвестна.

Нарушения со стороны иммунной системы: редко - анафилактические реакции, реакции гиперчувствительности

Сосудистые нарушения: часто – снижение артериального давления; редко - васкулит

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: нечасто - временное или стойкое снижение слуха; редко - вертиго, шум в ушах, головокружение.

Ототоксичность наблюдалась у пациентов, получавших высокие дозы ванкомицина или одновременное лечение другими ототоксичными препаратами, например, аминогликозидами, а также у пациентов с исходными выраженными нарушениями слуха или почечной функции

Нарушения со стороны мочевыделительной системы: часто - почечная недостаточность, первично проявляющаяся увеличением плазменных концентраций креатинина или азота мочевины; редко - интерстициальный нефрит, острая почечная недостаточность; частота неизвестна – острый тубулярный некроз.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: редко - тошнота, очень редко - псевдомембранозный колит; частота неизвестна – рвота, диарея.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: часто – одышка, стридорозное дыхание.

Нарушения со стороны сердца: очень редко – остановка сердца.

Нарушения со стороны органов кроветворения и лимфатической системы: редко – обратимые нейтропения, эозинофилия, тромбоцитопения, агранулоцитоз и панцитопения.

Обратимая нейтропения наблюдалась через 1 неделю или больше после начала внутривенной терапии, или при достижении общей курсовой дозы ванкомицина более 25 г.

Нарушения со стороны кожных покровов: часто – гиперемия верхней половины туловища и лица («синдром красного человека»), кожная сыпь, сыпь на слизистых оболочках, зуд, крапивница; очень редко - эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла, доброкачественный (IgA) пузырчатый дерматоз; частота неизвестна - лекарственная сыпь, сопровождающаяся эозинофилией и системными проявлениями (DRESS-синдром), зудящий дерматоз.

Общие реакции и реакции в месте введения: часто - флебит, покраснение верхней части тела и лица; редко - лекарственная лихорадка, озноб, боль и мышечный спазм в мышцах груди и спины.

По 0.5 г активного вещества во флаконы стеклянные вместимостью 10 мл, по 1.0 г активного вещества во флаконы стеклянные вместимостью 10 мл или 20 мл, герметично укупоренные резиновыми пробками, обжатые колпачками алюминиевыми или комбинированными.

В защищенном от света месте при температуре не выше 25 ºС.

Хранить в недоступном для детей месте!

2 года

Не применять по истечении срока годности.